背景：　　骨肉瘤（Osteosarcoma）是一种起源于间叶组织的恶性肿瘤,占恶性肿瘤的0.2%，以能够产生骨样组织的梭形骨样基质细胞为特征。多见于青少年,75%的病例在10～20岁之间发病。1980年前标准治疗是截骨术,大部分患者多在两年内死于肺癌转移,5年生存率仅为10%～20%。近20年来,随着新的辅助化疗广泛应用,骨肉瘤的5年生存率已大大提高。虽然化疗药物在骨肉瘤治疗中占据举足轻重的地位并取得了可喜的成就,但是骨肉瘤化疗总体有效率仍徘徊在70%左右。因此滑肉瘤治疗现在正处在一个新的阶段,必须寻找骨肉瘤标志物以判断其生物学特性和预后,并且要寻找临床治疗有效的分子靶向。　　葡萄糖调节蛋白78(glucose regulated protein,GRP78)，又名免疫球蛋白重链结合蛋白(the immunoglobulin heavy chain binding protein,Bip)，与热休克蛋白70家族高度同源，是内质网上的一种应激蛋白，位于9q33，含有8个外显子和7个内含子，分子量约为78KD,在人体多种组织中表达，在正常组织中低表达，具有钙离子粘合性和抗凋亡的特性。近年来研究表明GRP78在某些肿瘤细胞中呈高表达，对于肿瘤细胞的抗化疗药物的性质及抗原表达有重要意义。一些研究表明，GRP78可以促进肿瘤细胞增殖和存活，提高肿瘤细胞的抗药耐药性，以及加速恶性肿瘤的转移。并且,GRP78还可以影响细胞凋亡途径或其他信号途径中的组成因子，比如阻止PKC-ε/ERK/AP-1信号级联;抑制caspase-7和Bax活化。在实体肿瘤的微环境下，GRP78的应激产生可以对抗针对G1期和S期产生毒性的化学药物。并且还可以减少肿瘤细胞的凋亡，并且通过影响凋亡效应器的作用来阻断化学药物引起的细胞死亡。因此，GRP78可作为肿瘤生长和治疗效果的一个生物标记。近期的研究己经证实，在一些癌细胞中，将GRP78作为分子靶向可促进细胞凋亡，并且可克服癌细胞的抗药耐药性。　　恶性肿瘤的转移与复发依赖于新血管生成。有研究表明恶性胶质瘤细胞表达内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)，与肿瘤血管的形成密切相关。贝伐单抗是一种重组人源性IgG1单克隆抗体（monoclonal antibody,MAb）,可以选择性结合VEGF，阻止内皮生长因子与内皮细胞表面相应的受体结合，抑制血管生成。伊立替康是一种拓卜异构酶抑制剂可以经过血屏障。　　因此，本文将探讨GRP78在骨肉瘤中的表达及复发后应用贝伐单抗联合伊立替康的临床疗效关系。　　目的：　　GRP78在骨肉瘤中的表达及复发后应用贝伐单抗联合伊立替康的临床疗效关系。　　材料与方法：　　研究对象：平顶山市人民医院、平顶山市二院及平煤神马集团总医院肿瘤科2009年1月到2014年1月住院的复发骨肉瘤患者26例，按照世界卫生组织骨肿瘤分类(2002)进行分类，其中普通型骨肉瘤19例、低级别中心性骨肉瘤2例、小圆细胞性骨肉瘤2例、继发性骨肉瘤1例、骨旁性骨肉瘤1例、骨膜性骨肉瘤1例。男17例，女9例。随机分成实验组联合用药组13人，实验组贝伐单抗组13人。中位年龄15岁（10岁～20岁），所有患者均符合标准。另收集外伤性正常骨组织20例，其中男12例，女8例。　　实验方法：　　免疫组织化学染色，羊抗人GRP78单克隆抗体，SP试剂盒和DAB显色试剂盒购自上海生工有限公司。将所有标本经10%甲醛固定，石蜡包埋，4um切片，应用免疫组化SP法，检测GRP78的表达，按说明书操作。以试剂公司提供的阳性切片为阳性对照，PBS代替一抗作为阴性对照。结果判断：染色阳性表达为境界清楚、突出背景的棕黄色或棕褐色颗粒。HPLAS-1000高清晰度彩色病理图文分析系统判断阳性细胞着色强度。采用免疫反应分数IRS,显示表达水平。PP分级：0级为阴性；I级≤10%；2级11%~50%；3级51%～80%；4级＞80%。SI分级：0级为未见阳性细胞即阴性；1级为弱阳性，染色颗粒散在分布，显示较弱；2级为中度阳性，显色强度适中；3级为强阳性，细胞呈均一棕黄染色。GRP78的表达指数以染色强度分数×染色细胞比例分数表示：染色强度完全阴性者评0分，淡黄色1分，黄色2分，棕黄色3分；阳性细胞百分比＜5%记0分，5%～24%记1分，25%～49%记2分，50%～74%记3分，≥75%记4分。　　将复发骨肉瘤患者26例随机分成两组，实验组联合用药组13人，给予贝伐单抗注射液5mg/kg,d1,ivgtt,首次静滴时间大于90分钟，每2周给药，伊立替康120mg/m2,d2，ivgtt。每3周给药。实验组贝伐单抗组13人，给予贝伐单抗注射液5mg/kg,d1,ivgtt,首次静滴时间大于90分钟。每3周给药。观察其临床疗效，疾病无进展时间（Progressfree survival,PFS），总生存时间（Overall survival,OS），化疗不良反应。　　观察26例复发的骨肉瘤GRP78的表达与术后复发后给予化疗后总生存的关系。　　统计学方法：应用SPSS17.0统计软件进行分析，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t法，定性的资料采用χ2检验，定量的资料用均数±标准差(-x±s)来表示，生存分析：用Keplan-Meier法（K-M法）和对数秩检验（Log-rank）。相关分析采用pearman级联相关分析,检验水准设为α＝0.05，P＜0.05有统计学意义。　　结果：　　1.GRP78蛋白在骨肉瘤中的表达。　　在正常组20例中,15例患者表达阴性，3例1级表达，2例2级表达，0例3级表达；在26例复发骨肉瘤患者中，0例患者表达呈阴性，2例1级表达，3例2级表达，21例3级表达；GRP78主要在恶性程度高的骨肉瘤细胞的细胞质中表达，在正常骨组织中呈阴性或弱表达，在骨肉瘤中呈阳性表达或强阳性表达。骨肉瘤中GRP78蛋白的表达与正常组比较，P＜0.01，差异有统计学意义。　　2.实验组联合用药和实验组贝伐单抗组的近期疗效比较　　实验组联合用药组有5例患者达完全缓解（CR），3例患者部分缓解（PR），3例患者病情稳定（SD），有2例患者进展（PD）。实验组贝伐单抗组中有3例患者达完全缓解（CR），2例患者部分缓解（PR），2例患者病情稳定（SD），有6例患者进展（PD）。两组差异有统计学意义（P＜0.05）。　　3.两组患者生存期比较　　实验组联合用药组患者中位PFS为24.6个月，中位OS为36.4个月，实验组贝伐单抗组患者中位PFS为18.4个月，中位OS为20.8个月，两组PFS比较，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者OS比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且实验组联合用药组的生存期明显高于实验组贝伐单抗组。　　4.两组患者治疗后毒副反应主要有:胃肠道反应联合用药组患者出现8例占61.5%,贝伐单抗组患者出现7例占53.8%；经止吐药物应用后缓解。肾损伤联合用药组患者出现5例占38.5%，贝伐单抗组患者出现5例占38.5%；心电图改变联合用药组患者出现2例占15.4%，贝伐单抗组患者出现3例占23.1%谷丙转氨酶升高联合用药组患者出现4例占30.8%，贝伐单抗组患者出现4例占30.8%。骨髓抑制者毒性：联合用药组患者中普通型骨肉瘤10例患者出现白细胞、中性粒细胞及血小板减少等骨髓抑制4例，占40.0%，其它型骨肉瘤3例出现1例骨髓抑制，占33.3%；贝伐单抗组患者中普通型骨肉瘤9例患者出现骨髓抑制4例，占44.4%，其它型骨肉瘤4例出现1例骨髓抑制，占25.0%。两组患者非血液学毒性不良反应比较P＞0.05，差异无统计学意义。血液学毒性不良反应比较，P＞0.05，差异无统计学意义。　　5随访26例骨肉瘤GRP78的表达情况及复发时间的关系。结果表明GRP78蛋白的表达情况与复发时间呈负相关，r=-0.856,P=0.000＜0.01，提示GRP78的高表达可能是肿瘤复发因素之一。　　6.26例骨肉瘤GRP78蛋白的表达与术后复发给予化疗后总生存的关系　　本研究纳入的26例骨肉瘤患者经术后化疗后至复发时间在12.5～36.8个月时间不等，复发后经伊立替康联合贝伐单抗化疗或单药贝伐单抗化疗后总生存延长2.3～5.6年不等。GRP78的强阳性组GRP78的阳性组及GRP78的弱阳性组的骨肉瘤患者经术后复发化疗后的总生存的关系，两两比较P＜0.05,差异有统计学意义。表明GRP78的表达是预后差的因素之一。　　结论：　　1.GRP78蛋白在骨肉瘤中高表达。　　2.贝伐单抗联合伊立替康治疗复发骨肉瘤有较好的疾病控制率和客观缓解率;不良反应可以耐受，安全性较高,是一种可行的复发骨肉瘤的治疗方案,值得临床推广。　　3.GRP78蛋白的表达强阳性组的骨肉瘤的总生存时间较GRP78蛋白的弱阳性组短，表明GRP78表达阳性可能是预后差的因素之一。