一、前言髋臼骨折(Fractures of Acetabulum)为少见骨折,随着我国工业化及现代化进程的高速发展,工业建筑和交通事故以及各种自然灾害逐年增多,髋臼骨折近年数量呈现上升趋势,其中74%的髋臼骨折是由于高能量损伤造成,机动车辆引起的交通事故是导致髋臼骨折的最重要因素。髋臼骨折的同时常常合并其他系统损伤,脏器的损伤常会导致伤者大量失血,这些合并伤往往非常复杂,长期以来给临床治疗带来困难,更可能危及生命。髋臼骨折形态多变,三维解剖结构复杂,加上周围有重要神经、血管分布,也因其所处位置深在,因此髋臼骨折的显露、手术复位及内固定对创伤骨科医师都是一项巨大的挑战。髋臼骨折在其诊断、复位以及固定方法上有其独特的特点,熟悉掌握髋臼区三维解剖结构、正确诊断,是判断伤情、指导治疗尤其是手术入路选择以及判断预后的基础。关注影像学的检查如同关注伤者的症状和体检一样都是必须的,它对明确骨折的诊断、分类和制定具体手术方案极其重要。骨盆前后位X线片则应该作为骨盆创伤的一项常规检查,即使考虑伤者病情稳定也应该加拍髂骨斜位和闭孔斜位片(Judet系列位片),尽管骨盆CT扫描可以反映髋臼骨折移位情况和压缩程度,还能确定是否有关节内骨折等其他信息,骨盆前后位片和Judet斜位X线片仍然是准确判断髋臼骨折分类的金标准。Matta于1986年利用Judet系列位片基础上提出了顶弧角的概念,以弥补Letournel & Judet分类时只说明骨折部位,并不能表示骨折粉碎程度的不足。对于髋臼顶骨折、四边体骨折、股骨头骨折及关节内游离体等,X线平片难以精确评估,因其属于关节内骨折,要详细评价髋臼骨折情况CT检查必不可少。三维CT是髋臼骨折影像学诊断的重大飞跃,就显示骨折情况的清晰度及完整性而言,三维CT具有其他影像学无可比拟的优越性。髋臼骨折分类作为手术的第一步,是理解骨折损伤的一个重要元素,也是手术计划的第一步。目前国际普遍采用的髋臼骨折分类方式有Letournel & Judet分类和AO分型2种。髋臼骨折的Letournel & Judet分类因其从解剖结构的改变来划分,使得其容易被理解和接受,自从1961年首次被提出,于1965年经过部分修改后基本保持不变,并一直被广泛接受和应用。Tile为设计出一种通用于各种骨折类型的通用方法对Letournel & Judet分作改良,提出了髋臼骨折的AO分型,为了方便数据录入和统计分类,每类骨折都有单一的标记符,充分体现了分类与手术入路和复位方案的关系。在20世纪60年代末之前,因为髋臼手术显露及固定困难,建议手术治疗的文献鲜有出现,当时的髋臼骨折复杂的基本上都采用非手术处理,预后基本上都比较差。自1964年Judet报道其大宗病例显示对于移位的髋臼骨折施行手术治疗达到良好的复位率及较满意的预后,并建议对所有的髋臼骨折均应进行解剖复位及内固定手术,在此之后,不少文献都提示手术有助于取得优良的预后,对于没有达到非手术治疗标准的所有髋臼骨折都应该考虑行手术治疗,外科治疗髋臼骨折成为骨科医师广泛接受的理念。髋臼骨折手术治疗的历史至今尚非常短,其手术入路存在明显的学习曲线,且操作技术要求很高。由于髋臼解剖结构的特殊性,要求主治医师尤其是主刀医师进行专业的正规培训。对于髋臼骨折治疗的认识至今仅有50多年历史,虽然更多学者认为手术治疗可以获得较为理想的预后,但仍有部分学者认为保守治疗也可以获得良好结局。无论保守治疗还是手术治疗,大部分学者提倡这样一个基本原则--要获得长期满意的疗效,关键在于股骨头和髋臼必须有良好对位。髋臼骨折治疗方法的选择有时仍然是很困难的,因为无论是非手术治疗还是手术治疗,不同学者对其疗效评价各异。临床经验表明影响髋臼骨折预后的因素很多,致伤前业已存在的,包括年龄、骨质、骨折类型和程度,以及神经、血管病变等基础情况还有受伤过程引起的合并伤,属于不可控因素,相对的,选择的手术入路、决定的手术时间、术者的复位技巧、骨折复位程度、稳定与否等,因可由人为干预而将其归为可控因素。髋臼骨折的复位质量是伤者远期疗效好坏的最重要因素。Lowell和Rowe认为,髋臼顶的负重、股骨头损伤、骨折端复位的程度以及固定是否牢固,很大程度决定了手术治疗的预后,Letournet和Judet报道髋臼受损关节面经手术复位固定后的残余阶梯超过2mm与否是治疗预后的决定性因素,不满意复位固定术后关节面残余阶梯超过2mn的病例将更有可能在后期接受全髋关节置换。相关文献提出,能否达到解剖复位具有时间依赖性,超过该时间段解剖复位的难度将大大增高。对于复杂骨折这一时间为11天,而对于简单骨折约为2周。Matta的研究表明,髋臼骨折因三维解剖结构复杂复杂性,其手术治疗也呈现明显的学习曲线,由他施行手术治疗的早期病例清楚地说明随着治疗经验的积累,提高了复位的满意度和良好的解剖复位率。如何能到达骨折端进行充分的显露和良好的手术视野暴露直接影响手术的效果和患者的预后,对于移位的髋臼骨折,大多学者的共识是,必须通过手术达到良好复位和牢固内固定才能获得满意疗效。显露不够满意,手术创伤大且要求术者有较高手术水平一直是经典手术入路存在的缺点,尽管在过去数十年不少学者尝试过许多改进,但仍不能令人满意。髋臼骨折的预后不仅与手术入路的选择和实施直接相关,同时还通过复位固定质量、围手术期并发症等可控性因素间接影响其治疗效果。如何获得骨折端良好的显露、满意的复位和良好疗效的最关键因素就是选择正确的手术入路。手术入路的选择通常由骨折的类型决定。对前柱、前壁及以前方移位为主的横行骨折建议经前入路手术。扩展或联合入路比单一入路并发症多、创伤大,前方入路比后方入路更加安全。对于复合型髋臼骨折,如果后柱移位不大或者能够通过前入路解剖复位,可采用单一前方入路复位前、后柱骨折,前柱骨折采用重建钢板固定,后柱骨折可在后柱螺钉导航模板辅助下置入顺行位力螺钉固定。选择良好的手术入路不但能给术者以更开阔的视野,还可能以更小的创伤完成手术操作,围手术期并发症发生率也将会因为更小的创伤而减少,从而为患者带来更好的康复和预后,满意的手术视野显露可以为骨折达到满意复位提供良好条件,因此,手术入路的研究直接影响临床疗效,一直以来是髋臼外科发展的热点。目前对于髋臼外科治疗常用的前方入路有髂腹股沟入路(Ilioinguinal approach,IIA)、改良Stoppa入路(Modified Stoppa approach, MSA)和腹直肌外侧入路(Para-Rectus approach, PRA)。与手术相关的并发症有：术后感染；深静脉血栓形成(Deep Venous Thrombosis,DVT);坐骨神经损伤(医源性)；创伤性关节炎(Traumatic Osteoarthritis, TOA)和异位骨化(Heterotopic Ossification, HO)。疼痛治疗的恰当性与普及性是临床上常被探讨的问题近年越来越受重视的临床体征,疼痛作为继脉搏、血压、呼吸和体温之后的第五大生命体征由美国疼痛协会于1995年提出。如何将衡量疼痛的强度已成为治疗疼痛的首要和最关键点一步而贯穿于临床诊疗的全过程并成为其中不可或缺的一项重要工作。疼痛是患者对痛感主观感受的体验而且存在较大的个体差异,因此对遭受创伤引起疼痛的患者进行量化的工作复杂而精细,因此,患者的主诉非常重要。有学者提出“将患者主诉在对疼痛的控制过程中,对疼痛的评估是第一重要环节”,由于客观正确评估疼痛在临床诊疗疼痛行疾病有着重要的意义,因此,正确认识疼痛是其诊断治疗的第一关键步骤。视觉模拟量表评分法、数字量表评分法、脸谱法等都是临床上评估疼痛强度的常用方法。手术创伤引起的组织细胞损伤以及其带来的系列内分泌和代谢紊乱及神经内分泌反应,共同成为围手术期医学研究的重要组成部分。肌酸激酶(Creatine Kinase, CK)是一种主要存在于骨骼肌、心肌及脑组织中的组织器官特异性酶,它广泛分布于组织中,在骨骼肌中含量最高,CK参与ATP代谢,在细胞能量代谢中起重要作用,它能够催化肌酸转变成磷酸肌酸并将其储存于ATP的高能磷酸键。正常情况下血清中有一定量的酶释放,血清CK水平升高,可由肌细胞破坏或细胞膜通透性增加,CK释放入血速度大于其灭活速度引起,常见于肌肉组织创伤或创伤后继发炎性递质反应、感染和坏死的出现,最常见的就是外伤病人由于肌肉损伤而导致CK升高,手术创伤导致的肌肉损伤也会使血清肌酸激酶不同程度升高。且与手术部位和创伤严重程度密切相关。数据提示,其活性于麻醉和手术期间均无明显变化,手术结束后就可升高,至术后第1天达峰值,一般在1周后基本恢复正常井,与其组织损伤严重程度成正比,故临床上常以血清肌酸激酶常作为一项检测骨骼肌损伤程度的指标应用于临床。肌酸激酶活力作为组织损害的敏感指标。二、目的、本研究通过回顾性研究经单一切口复位并内固定的髋臼骨折病例,比较了手术显露时间和显露过程的失血量、骨折复位程度、术前术后血清肌酸激酶数值变化情况、术后疼痛评分和并发症发生率、以及术后1年髋关节功能,了解三种前方入路在治疗髋臼骨折方面的优势,总结其不足之处,为经前路治疗移位的髋臼骨折总结经验并提供数据参考,为今后手术方式的选择及研究提供依据。三、材料和方法选取2013年06月至2015年02月,由南方医科大学第三附属医院创伤骨科及惠州市第一人民医院创伤骨科收治并施行单一前方手术入路治疗的髋臼骨折患者。按相关纳入和排除标准,根据手术入路分为髂腹股沟入路组(ⅡA)、改良Stoppa入路组(MSA)和腹直肌外侧入路组(PRA)：所有病例术前X线均行骨盆前后位、Judet斜位(闭孔斜位、髂骨斜位)和CT扫描(平扫+三维重建),在X线上量取顶弧角(Matta角)；术中记录显露骨折端所需时间,用称重法和吸引法测量骨折端显露过程的失血量；术后行72小时内行复查骨盆前后位及Judet斜位X线和CT扫描(平扫+三维重建),根据Matta影像学复位评分标准评估复位质量；分别留取各病例术前及术后24小时静脉血标本用底物速率法测出血清肌酸激酶数值；术后第3天自麻醉师停用静脉镇痛泵6小时始使用疼痛视觉模拟评分尺记录第一次疼痛程度,之后在术后2周、1个月、3个月、6个月分别记录疼痛强度;术后满1年随访按照Modified Merle D’Aubigne Hip Score量表对髋关节功能进行评分,同时记录术后所出现的并发症情况。四、结果术前各组患者一般资料包括(年龄、性别比、受伤至手术时间、合并伤发生率等)均无明显差异。术中出血量相比,ⅡA组明显高于MSA组和PRA组,差异具有统计学意义(P<0.05),而MSA组和PRA组之间出血量无明显差异；术中暴露骨折端所需时间ⅡA明显高于MSA组和PRA组,差异具有统计学意义(P<0.05),而MSA组和PRA组之间出血量无明显差异；而术后ⅡA组可见1例双下肢深静脉血栓形成,1例股外侧皮神经损伤,均得到相应处理,而MSA组和PRA组未见术后并发症；术后Matta评分对比发现,MSA组和PRA组的评优率明显高于ⅡA组,差异具有统计学意义(P<0.05), MSA组和PRA组评优率未见明显差异,Matta评分定量结果提示MSA组和PRA组的分值明显高于ⅡA组,差异具有统计学意义(P<0.05), MSA组和PRA组分值未见明显差异;术后髋关节功能评分结果提示ⅡA组明显低于MSA组和PRA组的评优率明显高于ⅡA组,差异具有统计学意义(P<0.05), MSA组和PRA组评优率未见明显差异,髋关节评分定量结果提示MSA组和PRA组的分值明显高于ⅡA组,差异具有统计学意义(P<0.05), MSA组和PRA组分值未见明显差异；术后血清CK值提示ⅡA组肌酸激酶水平明显高于MSA组和PRA组,差异具有统计学意义(P<0.05),而MSA组和PRA组患者血清中肌酸激酶水平无统计学差异；术后行疼痛评分发现ⅡA组疼痛评分明显高于高于MSA组和PRA组,差异具有统计学意义(P<0.05),而MSA组和PRA组患者疼痛评分无统计学差异。五、结论MSA和PRA在显露时间、显露过程的失血量、骨折复位程度、术后疼痛评分和并发症发生率明显优于ⅡA,而术后体内血清肌酸激酶上升比ⅡA少提示MSA和PRA在术中损伤和骨折复位等方面比ⅡA具有明显优势。对比术后随访评估髋关节功能、了解三种入路操作的学习曲线发现,MSA和PRA对髋臼功能的保持和恢复具有积极作用,因此不难看出,MSA和PRA在治疗髋臼骨折方面相较ⅡA有明显优势优势,而PRA在骨折复位和术中出血以及暴露骨折端等方面也由于MSA组。此结果对经前路治疗移位的髋臼骨折总结经验并提供数据参考,为今后手术方式的选择及研究提供依据。