背景:60岁以上的老年慢病患者占住院病人的1/3～2/3,这些老年人通常多病共存,长期服用多种药物,出院后仍会面对许多问题如药物管理知识缺乏,用药依从性差及生存质量低下等,甚至病情恶化,反复再入院。国外研究显示对老年人出院后随访有着积极的作用,然而国内大多数研究都是基于医院为主的电话访视,以社区护士为主并结合社工团队对出院后的老年人进行随访尚少见。　　 目的:评价由护士主导的延续性护理团队对住院老年人进行医院探访、出院后的家访及定期电话随访的效果。　　 方法:便利选取杭州市某社区住院老年人58例,随机分成实验组29例和对照组29例。对照组接受社区常规护理,住院期间社工人员医院探访1次；除此之外,实验组在出院后2～5天还接受护士的家访及每周1次的电话随访,持续4周。随访内容包括药物管理、健康目标的制定、社区资源的运用等。研究者分别在出院后1个月和3个月评价随访的效果,测量指标包括:药物管理和用药依从性、生存质量、自觉健康状况、ADL和IADL、再入院和急诊就诊率情况。　　 结果:共有56例老年人完成全部资料的收集,其中实验组29例,对照组27例。研究结果显示,接受社区延续性护理组老年人较对照组而言,药物管理和用药依从性得分显著提高(P<0.05)；生存质量得到改善(生理健康领域P=0.020,心理健康领域P=0.019)；IADL得分显著提高(P=0.008)；患者急诊就诊率降低(P=0.034)；但ADL得分、自觉健康状况、再入院率没有显著改善(P>0.05)。　　 结论:老年人出院后社区延续性护理是一种安全有效的团队护理方式,值得在社区慢病老年人中推广。