[研究背景]心力衰竭（heartfailure）简称心衰,是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍,不能将静脉回心血量充分排出心脏,导致静脉系统血液淤积,动脉系统血液灌注不足,从而引起心脏循环障碍症候群,此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。其中绝大多数的心力衰竭都是以左心衰竭开始的,因为左心室泵血能力不足,导致左室血液淤积,肺内的血液无法经过左室顺利泵出,即首先表现为肺循环淤血。心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段,死亡率和再住院率居高不下。2003年的流行病学调查显示,我国35～74岁人群慢性心衰患病率为0.9%。心衰患者死亡的首要原因是心血管死亡,包括猝死和泵衰竭。China-HF研究显示,住院心衰患者的病死率为4.1%。[研究目的]心衰患者心脏结构和功能存在较大差异,从左心室大小和左心室射血分数正常至重度心室扩张和（或）左心射血分数（LVEF）显著降低。血流动力学障碍表现为心排血量减少和肺循环或体循环淤血,其严重程度常与心衰的症状和体征相一致。慢性LVEF降低的心衰（HFrEF）和LVEF中间范围的心衰（HFmrEF）患者LVEF下降越明显,预后越差。因此临床上关注患者LVEF对判断患者预后具有重大意义。我国心力衰竭合理用药指南指出12项临床参数与心衰患者的不良预后相关,其中LVEF占据首位。国外某研究提示心力衰竭患者在30天之内死亡的危险因素包括:年龄增加,吸烟,红细胞分布宽度增加,CTn1增加,N末端脑钠肽升高,左心室射血分数降低并伴有肾功能不全,室性心律不齐,2型糖尿病,高血压,冠心病（CHD）和支气管炎。其中,LVEF、纽约心脏功能分类,年龄,NT-proBNP,β受体阻滞剂,室性心律失常和高血压是死亡的独立危险因素,可造成患者死亡率明显升高。LVEF的增加以及螺内酯和β受体阻滞剂的使用可保护患者终点事件的发生。LVEF的恢复与患者预后息息相关,而目前的临床研究缺乏针对LVEF这一单一指标是否改善的因素分析,为了进一步探索能够影响LVEF恢复的因素,扩大临床可以干预的方向,现针对HFrEF及HFmrEF患者,分析该人群射血分数是否恢复的相关因素及相应的影响程度。[研究方法]1.收集患者:2010年8月至2021年2月期间就诊山东大学齐鲁医院心内科门诊慢性HFrEF及HFmrEF患者的临床资料,根据相应标准进行入组及排除。纳入标准:既往或随访过程中确诊慢性HFrEF及HFmrEF的心力衰竭,年龄介于10岁至90岁之间的患者,性别不限;初次门诊就诊至最近随访时间至少满1月或遵医嘱规律门诊复诊时长至少满1月的患者;初次门诊就诊或开始规律复诊日期前后1月内有心超结果及相应观测指标的患者;随诊开始后,除去初诊时的心超结果,至少复查过1次心脏彩超的患者;门诊复诊过程中已接受符合中国心衰治疗指南（2014）推荐用药4周的患者。排除标准:既往接受过重大手术或器官移植的患者;随访期间新发或未经规律治疗的严重造血系统、神经系统、内分泌系统等严重原发疾病、肿瘤患者、精神病患者及重大精神创伤患者;随访期间发生妊娠或在哺乳期的患者;患者擅自更改药物剂量或停药等未能接受符合中国心衰治疗指南（2014）推荐用药4周的患者。2.随访观察及数据收集:收集患者已知的门诊病历。化验及检查结果建立患者信息库。在给予患者标准心衰治疗方案的同时,对患者进行长期的、规律的电话结合门诊随访,收集以上临床资料。3.建立数据库及统计分析:根据患者治疗后射血分数是否恢复正常为标准将患者分为两组,对比分析两组患者中可能影响射血分数恢复的因素,如同性别、年龄、合并症、生活方式、既往史、血压心率、NT-proBNP、肝肾功、血糖血脂、电解质、PT-INR、心超各项指标以及用药方案等。运用统计学手段分析可能影响LVEF恢复的因素。4.根据患者射血分数是否较前增长分为恢复组及未恢复组,筛选出造成LVEF恢复比例显著差异的因素;针对以上因素运用Logistic回归方程进行二次计算确定该因素对LVEF恢复是否影响及影响程度。[结果]根据排除及入组标准筛选后,符合入组标准患者人数为236人。假设△LVEF=（最新LVEF-初诊LVEF）/初诊LVEF×100%。将△LVEF>0定义为射血分数恢复组,△LVEF≤0定义为射血分数未恢复组。经门诊随访,恢复组患者有169例（76.27%）,未恢复组患者有67例（23.73%）。经过门诊诊治,恢复的患者比例远远高于未恢复的患者,提示门诊诊疗的重要性及必要性。1.人口流行病学特征及基线特征:入组的236名患者中,男性为174例（73.7%）,占女性为62例（26.3%）。男性患者中的恢复人数比例为69.0%,女性患者中的恢复人数比例为79.0%,（P值=0.131>0.05）,即男性与女性之间不存在LVEF恢复的差距,男性与女性在日后LVEF恢复的可能性相同,性别对LVEF的恢复并无影响。年龄<30岁的入组患者有6例（2.5%）,30岁≤且<50岁有29例（12.3%）,50岁≤且<70岁有83例（35.2%）,≥70岁有30例（12.7%）。收缩压（SBP）在恢复组 126.5（113～143.25）mmHg,未恢复组 122（109.75～139.25）mmHg（P值=0.250>0.05）;舒张压（DBP）在恢复组中76（69～88）mmHg,未恢复组中77（65.75～90.25）mmHg（P值=0.800>0.05）;心率（HR）在恢复组中为75（66～87）bpm,未恢复组中为74（65～89）bpm（P值=0.931>0.05）。入组的236例患者中,可明确初诊时心力衰竭分级（NYHA分级）的人数为150例。NYHA分级为Ⅰ级的患者有15例（6.3%）,NYHA分级为Ⅱ级的患者为57例（24.0%）,NYHA分级为Ⅲ级的患者有50例（21.0%）;NYHA分级为Ⅳ级的患者为28例（11.7%）。将患者的初诊时NYHA分级分为≥Ⅲ级和<Ⅲ级。可明确NYHA分级的患者恢复组中,NYHA分级≥Ⅲ级的患者有55例（52.4%）;NYHA分级<Ⅲ级的患者有50例（47.6%）。未恢复组中,NYHA分级≥Ⅲ级的患者有23例（51.1%）,NYHA分级<Ⅲ级的患者有22例（48.9%）。为进一步验证初诊时患者NYHA分级状态是否影响LVEF的恢复,经过卡方检验,P值0.887>0.05,即初诊时NYHA分级状态之间不存在LVEF恢复的差距,初诊时NYHA分级对LVEF的恢复并无影响。2.心衰病因及伴随疾病:入组患者中了明确病因的患者共有231例,缺血性心肌为106例,占45.9%,非缺血性心肌病为125例,占54.1%。缺血性心肌病中患者中的恢复人数比例为60.4%,非缺血性心肌病的患者中的恢复人数比例为80.8%。经卡方检验,缺血性心肌病与非缺血性心肌病的LVEF的恢复有显著差距（P值=0.001<0.05）,缺血性心肌病患者中LVEF恢复的比例为60.4%,非缺血性心肌病患者中LVEF恢复的比例为80.8%,即非缺血性心肌病的患者后期LVEF恢复的可能性高于缺血性心肌病的患者,该结果具有统计学意义。首诊时,排除首诊时LVEF>50%并在后期出现LVEF下降的患者17例,其余患者共219例,其中可确诊为HFrEF 147例（67.1%）,确诊为HFmrEF 72例（32.9%）(（P=0.529>0.05）（见附表 1.3）。计算HFrEF与HFmrEF可得出P值=0.529>0.05,可知心衰类型的不同无法造成该人群LVEF恢复的差异。入组患者中明确了是否具有高血压病情的患者共有198例,其中非高血压的患者为103例（52.0%）,高血压患者为95例（48.0%）。高血压患者中的恢复人数比例为76.8%,非高血压患者中的恢复人数比例为68.9%（P值=0.212>0.05）。入组患者中明确了糖尿病病情的患者共有200例,非糖尿病的患者为15 8例（79.0%）,糖尿病患者为42例（21.0%）。糖尿病患者中的恢复人数比例为64.6%,非糖尿病患者中的恢复人数比例为71.5%（P值=0.359>0.05）。入组患者中明确了房颤病情的患者共有200例,非房颤的患者为163例（81.5%）,房颤患者为37例（18.5%）。房颤患者中的恢复人数比例为73.0%,非房颤患者中的恢复人数比例为72.4%（P值=0.943>0.05）。入组患者中了明确既往心脏冠状动脉内支架（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）病情的患者共有194例,未经PCI及CABG治疗的患者为145例（74.7%）,经过PCI或CABG患者为49例（25.3%）。经治疗患者中的恢复人数比例为69.4%,未经治疗患者中的恢复人数比例为72.4%（P值=0.685>0.05）。在是否伴随高血压、糖尿病、房颤以及PCI/CABG治疗史的两组间,均因P值>0.05,LVEF恢复比例不具备显著差异,无明显统计学意义。3.既往烟酒史:若患者既往具有吸烟史,且平均吸烟超过每天1根*1年,被认定患者具备吸烟史;若患者既往具有饮酒史,且平均饮酒超过每天1两*1年,度数>18度,被认定患者具备饮酒史。入组的236例患者中,可明确是否有吸烟史的人数为129例,其中既往有吸烟史的人数为59例（45.74%）,既往无吸烟史的人数为70例（54.26%）,未吸烟患者较吸烟患者例数多。在吸烟组患者中,恢复患者41例（46.1%）;在不吸烟患者中,恢复患者48例（53.9%）（见附表8）。为进一步验证吸烟史是否影响LVEF的恢复,将有吸烟史设定为‘1’,无吸烟史设定为‘2’,恢复设定为‘1’,未恢复设定为‘0’,经过卡方检验,P值=0.910>0.05,即是否有吸烟史之间不存在LVEF恢复的差距,吸烟史对LVEF的恢复并无影响。入组的236例患者中,可明确是否有饮酒史的人数为132例,其中既往有饮酒史的人数为48例（36.36%）,既往无饮酒史的人数为84例（63.64%）,未饮酒患者较饮酒患者例数多。在饮酒患者中,恢复患者35例（38.0%）;在不饮酒患者中,恢复患者57例（62.0%）（见附表9）。为进一步验证饮酒史是否影响LVEF的恢复,将有饮酒史设定为‘1’,无饮酒史设定为‘2’,恢复设定为‘1’,未恢复设定为‘0’,（表3）,经过卡方检验,P值=0.543>0.05,即是否有饮酒史之间不存在LVEF恢复的差距,饮酒史对LVEF的恢复并无影响。4.首诊时化验指标:氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）在恢复组中为647.9（209.85～2205.75）pg/mL,未恢复组中为944（412.1～2893）pg/mL,P值=0.056>0.05;ALT在恢复组中22（15～36）U/L,未恢复组中为22.35（14～30）U/L,P值=0.370>0.05;谷草转氨酶（AST）在恢复组中23（17～29）U/L,未恢复组为22（17.75～27.85）U/L,P值=0.597>0.05;血肌酐（Cr）在恢复组中为79（69.825～92.25）μmol/L,在未恢复组中76.5（67～90）μmol/L,P值=0.513>0.05;血糖在恢复组中为5.49（4.655～6.16）mmol/L,未恢复组中为5.29（4.74～6.365）mmol/L,P值=0.741>0.05;低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）在恢复组中为2.185（1.715～2.665）mmol/L,未恢复组患者低密度脂蛋白胆固醇为2.15（1.75～2.7525）mmol/L（P值=0.699>0.05）;高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）在恢复组患者为1.04（0.87～1.22）mmol/L,在未恢复组为1.06（0.965～1.2775）mmol/L,P值=0.554>0.05;胆固醇在恢复组中为3.75（3.18～4.43）mmol/L,在未恢复组中为3.735（3.2025～4.4725）mmol/L,P值=0.971>0.05;甘油三酯在恢复组中为1.23（0.93～1.9）mmol/L,未恢复组中1.45（0.89～1.7）mmol/L,P值=0.751>0.05;血钠恢复组中为 141（139.7～143）mmol/L,未恢复组 141（137.75～143）mmol/L,P值=0.292>0.05;PT-INR在恢复组为 1.12（1.06～1.87）mmol/L,在未恢复组 1.17（1.04～1.8725）mmol/L,P值=0.905>0.05;恢复组平均血钾4.3076±0.40971 mmol/L,未恢复组血钾4.3368±0.46944 mmol/L,P值=0.670>0.05;以上结果P值均>0.05,LVEF恢复与未恢复两组间,各项化验指标并无显著差异。5.首诊时心超指标:经过独立样本t检验计算,患者恢复组平均LV 59.855±8.4720 mm VS 未恢复组平均61.802±9.1625 mm（P值=0.125>0.05）;恢复组平均升主动脉31.287±4.6321 mm VS未恢复组平均升主动脉32.164±4.5897 mm（P值=0.242>0.05）;左室内径（LA）在恢复组中为42（39～49）mm VS在未恢复组中43（40～49）mm（P值=0.437>0.05）;右心房横截面积（RA横截面积）在恢复组 1974（1599～2439）mm^2 VS 在未恢复组为 1932（1558～2188.5）mm^2（P值=0.531>0.05）;右室内径（RV）在恢复组为24（21～27）mm VS在未恢复组为24（21～27）mm（P值=0.871>0.05）;室间隔厚度（IVS）在恢复组中10（9～11）mm VS未恢复组中10（9～12）mm（P值=0.983>0.05）;左室后壁（LVPW）在恢复组中10（8～10）mm VS未恢复组中为9.4（9～10）mm(（P值=0.967>0.05）;主肺动脉在恢复组为24（22～27）mm VS在未恢复组为25（23～28.25）mm（P值=0.219>0.05）;E/e’在恢复组中为 12.09（9.4～22.15）VS 未恢复组中 15（11.65～20.2）（P值=0.299>0.05）,以上心超指标均因P值>0.05,该差异无统计学意义。初诊时收缩期右房探及三尖瓣最大反流压差在恢复组为27（22～33）mmHg,未恢复组为33（25～46）mmHg,P值=0.021<0.05,该压差在恢复组中显著低于未恢复组,此结果具有统计学意义。肺动脉收缩压在恢复组中为32（27～42）mmHg,在未恢复组中为38（30.5～54.5）mmHg,P值=0.018<0.05,肺动脉收缩压在恢复组中要显著低于未恢复组,该结果具有统计学意义。恢复组平均初诊LVEF 35.008±9.1238%,未恢复组的平均初诊LVEF 39.104±9.9790%,P值=0.003<0.05,恢复组的平均初诊射血分数低于未恢复组,二者间有显著差异,该结果具备统计学意义。6.心衰药物的使用:BB类药物使用在入组患者中的使用人数达233例（98.3%）,其中分别为倍他乐克缓释片204例（86.4%）,康忻24例（10.1%）,金络4例（1.6%）,博苏1例（0.4%）。在BB类药物使用者中,剂量达标141例（60.8%）,未达标92例（39.5%）。在未恢复患者中,BB类药物使用者64例（95.6%）,达标者39例（57.8%）;在恢复组患者中,BB类药物使用者169例（100%）,达标者104例（61.5%）,故未恢复组中的BB类药物使用率及达标率均低于恢复组。将BB类药物是否达标与LVEF是否恢复进行卡方检验,P值=0.605>0.05,故不论BB类药物是否达标,LVEF恢复的可能性都无明显差异,无明显统计学意义。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在入组患者中的使用人数达89例（37.7%）,分别为雅施达54例（22.6%）,洛汀新32例（13.6%）,依苏2例（0.8%）,达爽1例（0.4%）。在ACEI使用者中,剂量已达标者为86例（96.6%）,未达标3例（3.4%）。在未恢复患者中,ACEI类药物使用者31例（46.3%）,达标者29例（43.3%）;在恢复组患者中,ACEI类药物使用者58例（34.3%）,达标者57例（33.7%）,故未恢复组中的ACEI类药物使用率及达标率均高于恢复组。将ACEI是否达标与LVEF是否恢复进行卡方检验,P值=0.575>0.05,故不论ACEI剂量是否达标,LVEF恢复的可能性无明显差异,无明显统计学意义。血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）在入组患者中的使用人数达73例（30.9%）,分别为科素亚27例（11.4%）,代文23例（9.7%）,必洛斯18例（7.6%）,安博维3例（1.2%）,安博诺1例（0.4%）,复代文1例（0.4%）。在ARB使用者中,剂量已达标者为35例（47.9%）,未达标38例（52.1%）。在未恢复患者中,ARB类药物使用者18例（26.9%）,达标者11例（16.4%）;在恢复组患者中,ARB类药物使用者55例（32.5%）,达标者24例（14.2%）。P值=0.309>0.05,故无论ARB剂量达标与否,LVEF恢复的可能性都无明显差异,无明显统计学意义。ARB血管紧张素受体-NEP脑啡肽酶的联合抑制剂（ARNI）在入组患者中的使用人数达71例（30.1%）,剂量达标者即每日总剂量达400 mg者42例（17.7%）,每日总剂量300 mg者6例（2.5%）,每日总剂量250 mg者4例（1.6）,每日总剂量200 mg者6例（2.5%）,每日总剂量175 mg者1例,（0.4%）,每日总剂量150 mg者3例（1.2%）,每日总剂量100 mg者6例（2.5%）,每日总剂量达到50 mg的患者有3例（1.2%）。在使用ARNI的患者中,达标率为59.2%。在未恢复患者中,ARNI类药物使用者17例（25.4%）,达标者10例（14.9%）;在恢复组患者中,ARNI类药物使用者54例（32.0%）,达标者32例（18.9%）。P值=0.975>0.05,故不论ARNI剂量达标与否,LVEF恢复的可能性都无明显差异,无明显统计学意义。螺内酯在入组患者中的使用人数达120例（50.8%）。在未恢复患者中,螺内酯使用者41例（61.2%）;在恢复组患者中,螺内酯使用者79例（46.7%）,故未恢复组中的螺内酯使用率高于恢复组。螺内酯的使用与否可使LUEF的恢复产生显著差距。服用螺内酯组中,患者恢复的比例为65.8%;不服用螺内酯治疗组中,患者恢复的比例为77.6%,（P值=0.045<0.05）。不服用螺内酯的患者,LVEF恢复的可能高于服用螺内酯的患者,该结果具有统计学意义。利尿剂（包括呋塞米、伊迈格及纳催离）入组患者中的使用人数达61例（25.8%）。在未恢复患者中,利尿剂使用者25例（37.3%）;在恢复组患者中,利尿剂使用者36例（21.3%）,在未恢复组中,利尿剂使用率高于恢复组。将是否使用利尿剂与LVEF是否恢复进行卡方检验,服用利尿剂组中,患者恢复的比例为59.0%;不服用利尿剂治疗组中,患者恢复的比例为76.0%,（P值=0.011<0.05）。不服用利尿剂的患者,LVEF恢复的可能高于服用利尿剂的患者,该结果具有统计学意义。入组患者中,伊伐布雷定的使用人数达19例（8.1%）。在未恢复患者中,伊伐布雷定使用者6例（9.0%）;在恢复组患者中,伊伐布雷定使用者13例（7.7%）,未恢复组中的伊伐布雷定的使用率稍高于恢复组。P值=0.301>0.05,未见明显统计学差异。入组患者中,抗凝剂的使用人数达41例（17.3%）。在未恢复患者中,抗凝剂使用者13例（19.4%）;在恢复组患者中,抗凝剂使用者28例（16.6%）,未恢复组中的抗凝剂的使用率稍高于恢复组。P值=0.604>0.05,未见明显统计学差异。以上BB类药物、ACEI类、ARB类、ARNI类是否达标、伊伐布雷定及抗凝剂是否使用,通过卡方检验与LVEF恢复的组间差异,计算结果P值均>0.05,故不具备统计学意义;螺内酯、利尿剂的使用,通过卡方检验与LVEF恢复的组间差异,计算结果P值<0.05,不服用螺内酯或利尿剂的患者,LVEF恢复的可能性高于服用该药,结果具备统计学意义。（见附表1）经过Logistic回归方程对以上6个因素进行二次计算,发现均不是影响LVFE恢复的独立影响因素。[结论]本文通过随访统计发现患者慢性HFrEF及HFmrEF中:1.非缺血性心肌病的患者后期LVEF恢复的可能性高于缺血性心肌病的患者。2.初诊时收缩期右房探及三尖瓣最大反流压差水平较低的患者后期LVEF恢复的可能性,高于该值较高的患者。27（22～33）VS 33（25～46）mmHg。3.初诊时及肺动脉收缩压水平较低的患者,后期LVEF恢复的可能性高于该值较高的患者患者。32（27～42）VS 38（30.5～54.5）mmHg4.初诊时LUEF较低（35.008±9.1238%）的患者,后期LVEF恢复的可能性高于LVEF较高（39.104±9.9790%）的患者。5.不服用螺内酯的患者相较服用该药的患者而言,LVEF恢复的可能性较高。6.不服用利尿剂的患者相较服用该药的患者而言,LVEF恢复的可能性较高。7.上述6各因素虽然可显著造成射血分数恢复的差异,但并非其独立影响因素。8.门诊治疗前后患者射血分数可见明显提高,首诊LVEF 36（30～42）%VS经治疗44.5（35.25～55）%（P=0.000<0.05）。证实了规律门诊及随访管理对LVEF的改善作用。