论文部分内容阅读
目的：1.分析非ACTH依赖性双侧肾上腺大结节增生（ACTH-independentmacronodular adrenal hyperplasia, AIMAH）的临床特点；2.探讨AIMAH患者肾上腺异常激素受体表达情况；3.鉴定AIMAH家系致病基因。方法：1.回顾性分析46例AIMAH及205例单侧肾上腺皮质腺瘤所致CS（unilateral adrenocortical adenoma caused CS，UAA）患者的临床资料，包括就诊年龄、病程、临床症状体征、实验室检查、影像学表现等。2.对23例AIMAH患者和7例UAA患者进行前瞻性临床研究，行肾上腺异常受体表达的临床激发试验（包括体位试验、混合餐试验、GnRH试验、胃复安试验、dDAVP试验、胰高糖素试验和ACTH兴奋试验）来筛查异常受体表达情况。以试验过程中皮质醇升高达基础值125%以上为阳性标准。3.收集了两个罕见AIMAH遗传家系，对这两个家系成员的外周血及肾上腺组织DNA样本进行了测序分析。用高通量测序技术对家系1的3名患者外周血DNA样本进行全基因组重测序，通过生物信息学分析寻找候选变异；用Sanger测序技术在家系1成员外周血DNA样本中进行验证，以锁定致病基因；用Sanger测序技术对两个研究家系成员的外周血DNA样本进行锁定基因的外显子测序验证，以确定致病基因。然后，对两个家系中3名患者肾上腺组织DNA样本进行致病基因外显子测序，以寻找体细胞突变；选择1名患者的组织DNA样本进行了单倍体克隆。结果:1.本研究的46例AIMAH患者男女比例1.3:1，平均就诊年龄（52.1±8.7）岁，平均病程6.5年；常因查体意外发现双侧肾上腺占位就诊，进行相关检查后得以确诊；满月脸、向心性肥胖的发生率低于UAA组；基础皮质醇、24hUFC均低于UAA组，LDDST和HDDST过程中皮质醇及24hUFC的抑制程度高于UAA组；SCS的比例高于UAA组；24小时动态ACTH、皮质醇水平节律监测较其它常规检查方法更能全面反映出AIMAH患者全天ACTH、皮质醇的变化情况，揭示了AIMAH激素水平的异质性；CT检查示双侧肾上腺大结节增生，结节直径为0.5～3.5cm，平均（1.75±0.91）cm；病情较轻的患者采取药物治疗或择期手术，病情较重的患者选择优势侧进行单侧肾上腺切除可获得一定缓解，双侧肾上腺切除术后需激素替代治疗。2. AIMAH组，体位试验阳性率最高（15/20,75.0%；137～421%）；其次为胰高糖素试验（1/4,25.0%；187%）、混合餐试验（3/20,15.0%；137～163%）、GnRH试验（2/16,12.5%；125～140%）、dDAVP试验（1/13,7.7%；155%）、和胃复安试验（1/14,7.1%；166%）。UAA组，仅体位试验有阳性反应（1/7,14.3%；207%），而其它试验均未发现阳性反应。两组相比，AIMAH组体位试验的阳性率明显高于UAA组（P<0.05）。而在AIMAH组中，CS和SCS患者相比各试验的阳性率无统计学差异。23例AIMAH患者中，17例（17/23,73.9%）对至少一项激发试验呈阳性反应，其中有3例（3/23,13.0%）对2项激发试验呈阳性反应，1例（1/23,4.3%）对4项激发试验呈阳性反应。外源性ACTH兴奋试验显示，全部AIMAH患者（15/15,100%；343.87±95.91%）和UAA患者（4/4,100%；160.75±18.25%）都有反应，AIMAH组反应程度显著高于UAA组（P<0.05）。试验过程中所有患者自身ACTH均处于被抑制状态，排除了皮质醇变化受自身ACTH调控的可能。3.发现ARMC5基因为两个AIMAH家系的致病基因，两个家系的致病突变位点不同，均为新发突变，分别为c.943C>T（p.R315W）和c.1960C>T（p.R654X），证实了AIMAH基因型上的常染色体显性遗传特征。在患者的组织样本均发现了不同的体细胞突变，单倍体克隆证实生殖系突变和体细胞突变发生在不同单倍体上，符合“two-hit-model”的发病模式。结论：1. AIMAH为库欣综合征的少见类型，多数患者CS的表现不典型，皮质醇的自主分泌程度低，ACTH水平低、双侧肾上腺结节增生为重要诊断线索，治疗需遵循个体化原则使高皮质醇状态得到缓解。2.多数AIMAH患者的皮质醇异常分泌与肾上腺异常表达的激素受体调控有关，部分患者可同时受多种异常表达的激素受体调控。3. ARMC5为AIMAH家系的致病基因。首次从基因水平阐释了AIMAH的遗传机制，即在遗传方式上符合常染色体显性遗传，但在致病模式上表现为复合杂合子致病。