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研究背景在中国,宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤,严重威胁着我国妇女的生命健康。导致宫颈癌的主要原因是人乳头瘤病毒(human papilloma virus, HPV)的持续感染,从正常宫颈感染高危型HPV病毒继而逐渐进展为宫颈癌大概约需8-12年。宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)是宫颈癌发展过程中的癌前期病变。及时发现CIN并给予合适的治疗是预防宫颈癌发生、降低宫颈癌死亡率的重要手段。宫颈上皮内瘤变根据细胞异型性的程度和累及宫颈上皮层范围的不同从轻到重分为三级：CIN1、CIN2,CIN3。不同阶段对应的治疗策略也不同。约57-60%的CINl会自然消退；而CIN3则被认为是真正的癌前病变,CIN3消退的可能性是33%。CIN2通常被认为是与CIN3一样需要积极手术治疗的高级别上皮内瘤变,但CIN2的生物学行为却更接近CIN1。目前,对阴道镜活检病理证实为CIN2-3的患者主要治疗方式有两种：冷刀锥切和环形电切除术(loop electrosurgical excisional procedure, LEEP)。两者均能够有效治疗宫颈上皮内瘤变,但却会带来一定的副作用,发生反复流产、严重早产及低出生体重儿的风险较一般人群明显增高。对所有阴道镜活检病理为CIN2-3的患者不加筛选的进行手术,会对很多患者造成过度治疗。因此如何采用合适的手段箭查出高危的CIN2-3进行针对性的手术对于减少过度治疗尤其是减少对年轻、有生育需求的患者的过度治疗具有非常重要的意义。本研究意图探寻有效的方法对宫颈上皮内瘤变的病人进行分流,从而降低对进展为宫颈浸润癌风险较低的病人进行过度治疗的可能。第一部分关于活检证实的CINⅡ-Ⅲ患者锥切病理阴性现象的探讨。目的：通过评估宫颈锥切距活检间隔时间对锥切病理阴性率的影响以及年龄等其它可能的影响因素与锥切病理阴性率的相关性,以寻找发生锥切病理阴性现象的高危因素,从而减少过度治疗的发生。方法：对阴道镜下活检病理证实为CIN2-3并接受LEEP治疗的391例患者进行回顾性分析。收集每一个研究对象活检与LEEP间隔时间及年龄等详细病例资料,用统计学方法分析其与锥切术后病理分级的关系。结果：1、我们将病理结果≤CIN1的患者视为锥切病理阴性,锥切病理阴性的比例是26.9%(105/391)；2、随着宫颈活检与LEEP术间隔时间的增加,锥切病理阴性的比例显著增加,Pearson相关系数为5.44(P=0.020),单因素logistic回归OR：1.374,95%CI：1.089一1.735,P=0.008；3、锥切病理阴性组与锥切病理阳性组患者的避孕方法、活检前细胞学结果、HPV感染情况(分型、定量及高危HPV型数量)、阴道镜结果均无统计学差异。仅活检病理分级和年龄与锥切病理阴性率密切相关(p=0.002, p=0.015)；4、通过多因素logistic回归分析,锥切病理阴性的发生与活检病理分级(p=0.001)、年龄(p=0.039)和活检与锥切间隔时间(p=0.028)密切相关。结论：1、26.9%的阴道镜下活检证实为CIN2-3的患者在进行LEEP治疗时,锥切病理仅提示为CIN1或者无上皮内瘤变；2、活检病理分级为CIN2的年轻女性当锥切距活检间隔时间较长时,锥切病理≤CIN1的几率显著升高。第二部分P16在宫颈活检为CIN2的病理标本中的表达与锥切术后病理分级之间的关系目的：探寻P16在宫颈活检为CIN2的病理标本中的表达与锥切术后病理级别之间的关系,以此来推测是否可用其分流活检为CIN2的病人。方法：以128例CIN2患者作为研究对象进行回顾性分析,取其阴道镜活检组织的石蜡切片利用免疫组化法检测P16的表达。结果：1、对115例CIN2活检标本进行P16染色发现P16阳性检出率为87.8%(101/115)；2、宫颈活检标本P16染色≤++的病人中48.3%LEEP术后病理分级≤CIN1,活检标本中P16染色为+++的病人中34.9%LEEP术后病理分级≤CIN1。与宫颈活检标本P16染色≤++的病人相比,活检标本中P16染色为+++的病人宫颈锥切病理阴性的发生率较低,但差异没有统计学意义(P=0.203)。结论：活检标本中P16免疫组化染色≤++时更容易发生锥切阴性的现象,这提示P16或许有助于预测CIN2患者的预后。但是差异没有统计学意义,或许与研究排除了对活检病理诊断不一致的病例,从而减少了对良性病例的过度诊断有关。第三部分P16在术前液基细胞蜡块的表达与锥切术后病理分级之间的关系目的：通过检测宫颈活检为CIN病人术前液基细胞石蜡包埋组织中P16表达,并探讨其与锥切术后病理及疾病转归的关系,以评估细胞块中P16表达在CIN个性化治疗中的预后价值。方法：选择TCT为ASCUS以上、在1个月内接受阴道镜下活检病理提示为CIN的病人,取其TCT保存液中的剩余组织细胞制成宫颈细胞块,同时在细胞块上用免疫组化法检测P16的表达,所有研究对象在活检后均接受两年的随访。结果：1、与细胞学涂片相比,细胞石蜡切片中细胞的形态结构与组织切片相似,且方便易行、容易保存；2、宫颈脱落细胞块中P16染色评分≥++的患者仅29.9%LEEP术后病理分级<CIN1,而P16染色≤+的病人中则有71.4%LEEP术后病理分级≤CIN1,与细胞块标本P16染色≤+的病人相比,细胞块标本中P16染色≥++的病人宫颈锥切病理阴性的发生率较低,差异有统计学意义；3、以P16阳性表达为判定标准,其预测宫颈锥切病理阴性的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为91.0%、36.8.5%、70.1%、71.4%；4、4例两年随访治疗中进展为CIN2-3的GIN1患者和6例锥切后两年随访发现疾病复发的患者其细胞块P16染色均≥++。结论：运用细胞块技术有利于对患者做回顾性分析和追踪观察；根据P16在宫颈脱落细胞块的免疫组化染色结果,可以较准确地预测疾病的转归,有助于对CIN级患者进行有效的分流管理,以减少过度治疗的发生。