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第一部分婴幼儿支气管激发试验改良技术方法的建立背景:肺功能检测是目前哮喘和咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断与疗效判断的主要客观依据,但婴幼儿哮喘、CVA临床表现复杂多样,甚至极不典型,常规肺功能检查仅对发作期哮喘诊断与病情判断有较大价值,对不典型哮喘、CVA以及用药治疗期间的哮喘患儿,其肺功能可常常表现为正常,因此存在一定局限。支气管激发试验(BPT)是检测气道高反应(AHR)更为敏感的手段。美国胸科协会于1999年颁布了BPT指南,目前在成人临床应用已较为成熟,儿童BPT,因其开展存在较大难度,近年仅在国内几家大型儿童医院有所开展,资料不多。开展婴幼儿BPT技术难度更大,但因为有较大的临床需求,国外婴幼儿BPT已逐渐在开展,但各国使用的设备及观察指标不尽一致,致使迄今尚未有公认的国际准则,国内则处于起步探索阶段。我院呼吸科于2004～2005年依据《美国胸科协会气道激发试验指南》,针对婴幼儿不能主动配合的特点,采用被动方法即潮气呼吸法吸入激发药物的方式,在国内率先建立了婴幼儿传统潮气法BPT,并用于临床,其对辅助婴幼儿哮喘、CVA诊断有较大帮助。但应用中发现,此方法步骤繁琐,检查每人次需要时间较长,全过程约需90~120min,且随时间的延长和药物刺激,患儿易醒来,迫使BPT中断,不能满足临床需要。因此极需对婴幼儿BPT进行技术改良,以简化操作、缩短时间、提高效率,使其成为更适合临床应用的敏感性高、特异性强、安全性好的辅助检查手段,为临床医师诊治哮喘提供客观依据。目的:在已建立的婴幼儿传统潮气法BPT基础上进行技术方法改良,拟建立高效率婴幼儿BPT——改良潮气法BPT,并对其敏感性、可靠性、安全性和检查效率进行初步评估。方法:将传统潮气法BPT采用的10个浓度梯度的倍增乙酰甲胆碱(Mch)雾化吸入法(49ug/ml~25mg/ml)进行改良,简化为4个浓度梯度的Mch雾化吸入,即0.5mg/ml、2mg/ml、8mg/ml、16mg/ml,并省去雾化吸入生理盐水,直接选用基础肺功能测定值作为激发前肺功能基础值。选取46例慢性咳嗽患儿、22例哮喘缓解期患儿,10名正常婴幼儿进行BPT。应用SensorMedics2600型婴幼儿肺功能仪,对3组患儿进行肺功能测定,并分别采用传统潮气法BPT对20例慢性咳嗽患儿、10例哮喘缓解期患儿,10名正常婴幼儿进行BPT,以SaO2作为BPT的阳性判断指标;采用改良潮气法BPT对23例慢性咳嗽患儿、12例哮喘缓解期患儿进行BPT,并以肺部体征,Rrs,SaO2,%T-PF、%V-PF综合指标作为BPT的阳性判断指标。结果:1、采用两种潮气法BPT的患儿中,哮喘缓解期组BPT全部为阳性;慢性咳嗽组BPT阳性率分别为60.0%、69.57%;正常对照组BPT全部为阴性。两种潮气法BPT阳性率无显著差异(P>0.05),AHR的轻重程度亦相似。各组患儿激发前各个检测指标无显著差异(P>0.05),激发后传统潮气法BPT的达峰容积(%V-PF)较改良潮气法下降更为显著(P<0.01)。2、在传统潮气法BPT激发过程中,每例患儿检测次数4~13次,所需时间90~120min;在改良潮气法BPT中,检测次数仅为3~6次,所需时间25~35min。传统潮气法BPT有30%出现咳嗽, 6.67%出现心率减慢至60次/分;改良潮气法BPT中仅有17.14%出现咳嗽,未出现心率过慢者。结论:1、改良潮气法BPT反应AHR的敏感性、特异性均与传统潮气法相似,且不良反应少,安全性较高。2、与传统潮气法BPT相比,改良潮气法BPT可显著提高检测效率、缩短检测时间,更适用于婴幼儿睡眠状态下进行BPT。第二部分改良潮气法支气管激发试验对婴幼儿慢性咳嗽的诊断应用研究目的:对改良潮气法BPT进行临床应用研究,重点研究其对咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断的敏感性、可靠性、安全性及临床实用性。方法:选取111例慢性咳嗽患儿、63例哮喘缓解期患儿以及两组中BPT阳性的回访患儿52例,应用SensorMedics2600型婴幼儿肺功能仪对各组患儿进行肺功能测定,采用改良潮气法BPT对其进行BPT,并以肺部体征,Rrs,SaO2,%T-PF、%V-PF综合指标作为BPT的阳性判断指标。结果:1、应用改良潮气法BPT进行测试的患儿中,110例慢性咳嗽患儿BPT阳性率为75.45%,63例哮喘缓解期患儿BPT阳性率为95.24%,两组患儿阳性率及AHR的轻重程度分布存在明显差异(P<0.05)。正常对照组10例BPT全部为阴性。2、在激发过程中,所有患儿均未出现面色青紫、呼吸窘迫及严重哮喘发作。三组患儿激发后SaO2较激发前有所下降,呼吸频率、心率较激发前有所增快,慢性咳嗽及哮喘缓解期两组中三者变化有显著差异(P<0.01),正常组中三者变化不明显(P>0.05)。慢性咳嗽组及哮喘缓解期组患儿肺内出现一过性呼气性哮鸣音的分别为34.55%、46.03%,出现咳嗽的分别为20.0%、23.81%;而正常组中无1例出现哮鸣音及咳嗽。3、CVA组和哮喘缓解期组中52例回访患儿经治疗后,BPT阳性率分别为56.67%,68.18%,与第一次检测的总阳性率相比均有显著下降(P<0.05)。两组患儿经治疗后BPT的转阴率分别为43.33%,31.82%,两组转阴率无显著差异(P>0.05)。两组病人在治疗后支气管AHR的轻重程度较治疗前明显好转,治疗有效率分别为86.67%、86.36%,两组有效率无显著差异(P>0.05)。结论:1、改良潮气法BPT采用肺部体征,Rrs,SaO2,%T-PF和%V-PF综合指标检测患儿AHR,未出现任何严重不良反应,具有良好的安全性和耐受性。2、改良潮气法BPT是儿科对慢性咳嗽患儿进行病因诊断的一项非常重要的客观检查。尤其对于明确婴幼儿慢性咳嗽是否为CVA的诊断有重要帮助,对CVA患儿治疗后随访亦有重要帮助。