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目的:慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种可以预防可以治疗的疾病,以不完全可逆的气流受限为特点。气流受限呈进行性加重,且多与肺部对有害的颗粒和气体的异常炎症反应有关。COPD的病理改变发生在中心气道,外周气道,肺实质和肺血管。这些病理改变包括慢性炎症以及由于反复损伤和修复导致的结构改变。而其特征性病变-慢性气流受限,是小气道病变(闭塞性细支气管炎)和肺实质破坏(肺气肿)共同作用的结果。支气管路的感染通常是COPD患者病情急性加重的首位诱因并导致严重气道阻塞。对于因感染加重气道阻塞引发的呼吸衰竭,机械通气是其首要的治疗手段。由于COPD患者的肺顺应性和气道阻力显著增高,生理死腔增加,呼吸肌无力等病理生理学改变,机械通气策略与其他疾病引起的呼吸衰竭有显著差别,需要更细致的观察与调整。既要保证呼吸肌充分的休息,又要防止其废用性的萎缩;既要保证足够的肺泡通气量来维持气体交换,又要防止肺过度充气带来一系列并发症。目前同步间歇指令通气加压力支持通气(SIMV+PSV)模式在临床上广为应用。而适应性压力支持模式(ASV)作为一种新的通气模式,缺乏系统的临床研究,特别是对于COPD患者。本研究对这两种通气模式在COPD急性加重期呼吸衰竭患者中的差异进行对比观察,旨在揭示它们对呼吸力学、血流动力学和气体交换等方面影响的差异。观察新模式ASV在COPD患者中应用的安全性。为临床应用提供指导。方法:临床诊断为COPD急性加重期并发呼吸衰竭患者24例,给予经鼻或经口气管插管行机械通气和常规药物治疗。待患者呼吸循环稳定,意识清醒后随机给予更换为SIMV+PSV模式或ASV模式,2小时后行血气分析并改为另一种模式继续通气2小时并复查血气。利用呼吸机的趋势回顾功能每隔十分钟分别记录患者的呼吸频率( RR),呼出潮气量(Vte),气道峰压(Ppeak),平均气道压(Pmean),吸气峰流速(Fins),呼气峰流速(Fexp),胸肺顺应性(Csat),内源性呼气末正压(PEEPi)等参数。利用监护仪的记录功能每隔15分钟记录心率(HR),血压(BP),指氧饱和度(SPO2)和平均动脉压(MAP)。计算不同模式下每个参数的平均数并进行统计分析。统计学方法应用SPSS11.0统计软件进行统计分析,正态分布的计量资料采用均数±标准差表示,对每个病人两种模式下的各个参数行配对t检验;非正态分布的计量资料行两配对样本比较的Wlicoxon符号秩和检验,以P<0.05认为有统计学意义。结果:1.对呼吸形式的影响。两种模式下患者的分钟通气量无显著差异,与SIMV+PSV相比,ASV模式下潮气量增大而呼吸频率下降(P<0.01);自主呼吸频率明显增加(P<0.01);而指令频率明显减少(P<0.01)。2.对呼吸力学的影响。与SIMV+PSV相比,ASV模式下气道峰压下降(P<0.01),平均气道压较低(P<0.05);而支持压力水平增高(P<0.01),吸气流速增加(P<0.05);呼气流速无显著差异;胸肺顺应性增加(P<0.01)。3.对内源性PEEP的影响。与SIMV+PSV相比,ASV模式下内源性PEEP明显下降(P<0.05)。4.对吸呼比例的影响。ASV模式下吸呼比明显低于SIMV+PSV模式(P<0.05)。5.对呼吸做功的影响。与SIMV+PSV相比,ASV模式下的P0.1明显下降(P<0.01)。6.对血流动力学的影响。两种模式下,心率,血压和平均动脉压无明显差异(P >0.05)。7.动脉血气的影响。在外加PEEP和吸入氧浓度不变的前提下,两种模式中患者的PaO2、PaCO2、P(A-a)O2、SPO2无明显差异(P >0.05)。8.两种模式下都未观察到呼吸机相关肺损伤的发生。结论:1.ASV模式在降低气道峰压和气道平均压的同时增加了支持压力和潮气量,减慢了呼吸频率,有助于改善COPD患者的呼吸形式。2.ASV模式在保证分钟通气量的同时最大限度的保留并支持了患者的自主呼吸,有助于呼吸肌功能的恢复。3.ASV模式在延长呼吸周期的同时自动调整了COPD患者的吸呼比例,最大程度的延长了呼气时间。降低PEEPi,减少气体陷闭的发生,改善患者舒适度,减少了呼吸肌做功。理论上有助于避免呼吸机相关肺损伤的发生,比较适合于COPD患者。4.并未观察到两种模式对患者血流动力学和气体交换有不同影响。两组均未发现临床水平的呼吸机相关肺损伤的发生。5.ASV模式对COPD患者安全有效,值得推广。