假体隆乳是隆乳术的主流方法。假体放置的平面直接关系到术后乳房的形态、手感、乳头乳晕感觉和胸大肌的功能等方面。传统的假体放置平面有乳腺后间隙和胸大肌后间隙,两种术式各有优劣。如何整合这两个假体安置平面的优势,同时又尽可能避免各自的缺点?这是众多学者一直探索的问题,双平面隆乳术便是近年探索的成果。目前,双平面隆乳术因胸大肌切开部位的不同分三种术式,即乳房下皱襞线上胸大肌弧形切断,乳头乳晕投影区十字切开,胸大肌肌纤维水平部横切。这三种术式的解剖学依据是什么?哪种术式更为安全合理?双平面隆乳的临床应用效果如何?国内外缺乏相关报道。为此,本研究对双平面隆乳术的应用解剖学和临床运用进行了观察研究。第一部分:双平面隆乳术的应用解剖学观察实验目的对女性乳房及胸大肌进行解剖学观察和再认识,为双平面隆乳术提供应用解剖学依据。实验方法选国人成年女性人体标本6具,对12侧乳房和胸大肌进行解剖学观察。观察内容包括:1、乳房特别是乳头乳晕的血供和神经分布特征。2、胸大肌前后间隙的结构,肌纤维的起止和走向,营养血管和支配神经的出入、走向。3、尸体上模拟双平面隆乳:A式.沿乳房下皱襞线上方1～2cm处弧形切断胸大肌下缘起点,保留胸骨旁胸大肌起点不予剥离,假体上2/3位于胸肌后间隙,下1/3位于乳腺后间隙。B式.在胸大肌相当于乳头乳晕投影点处作的十字交叉切口(每个切口长4cm),使胸大肌上形成一个直径约4cm“钮孔”,假体位于胸肌后间隙,中央部突入乳腺后间隙。C式.在胸肌纤维水平走向部沿肌纤维走向作切口,假体上1/3位于胸肌后间隙,下2/3位于乳腺后间隙。观察和比较三种术式胸肌断面有无大的血管和神经断端(是否损伤较大的血管神经),以明确三种双平面隆乳术式的合理性和安全性。实验结果:1、乳房血管神经分布特点:在冠状面上乳房以乳晕为中心的4～8点扇形区域为血管神经分布相对稀疏区。2、乳房的血供:来源于胸廓内动脉肋间穿支、胸外侧动脉分支、肋间动脉穿支和胸肩峰动脉分支,以前二者最为重要;胸廓内动脉穿支于胸骨外缘7.7～13.3 mm处穿出;上述4支动脉分支共同构成以乳头为中心的深、浅动脉网,深层营养腺体,浅层营养皮肤,其末梢在乳头乳晕皮下汇聚形成丰富的环状血管网。3、乳房的神经:第2～6肋间神经的外侧皮支与前皮支都到达并支配乳房。乳头和乳晕区的神经有来自于第3、4、5肋间神经的外侧皮支与前皮支,其中以第4肋间神经占主导地位;该神经外侧皮支在浅筋膜内行走,大多于左乳4点钟,右乳8点钟位置进入乳头乳晕区。4、胸大肌前后均是疏松结缔组织间隙。5、胸大肌为扇形阔肌,可分为锁骨部---肌纤维斜向外下,胸肋部---上部肌束在第3肋间几乎水平向外,下部肌束斜向外上方,腹部---肌纤维集中向外上方。6、胸大肌的营养血管和神经支配:营养动脉来自胸肩峰动脉、胸外侧动脉、胸廓内动脉肋间穿支,其中最主要的是胸肩峰动脉,有静脉伴行,自上而下走行,其与隆胸关系密切的部分的体表投影在剑突至肩峰连线上;支配胸大肌的神经是胸前内、外侧神经,胸前内侧神经起于臂丛内侧束,经胸小肌外缘进入胸大肌的胸肋部和腹部;胸前外侧神经起于臂丛外侧束,与胸肩峰动脉伴行,支配胸大肌的锁骨部和胸肋部。7、尸体模拟双平面隆乳术,A式不会伤及大的血管神经,而B、C两式均易伤及胸肩峰动脉及其伴行静脉。实验结论从解剖学观点看,双平面隆乳术是可行的:1、在冠状面上,乳房以乳晕为中心的4～8点扇形区域为血管神经分布相对稀疏区,主要的手术操作选择在该区域更为适宜。2、切口选择以乳晕内下缘左侧“4”～“9”点、右侧“3”～“8”点为宜,避开了由外下方穿入乳晕的神经末梢,且便于手术操作。3、进入皮下组织层后,在皮肤和腺体之间、乳头乳晕皮肤下不要做多余的分离,以免损伤血管神经网。4、胸大肌的暴露:由于腺体内并无密集的血管神经网,故经乳晕边缘切口可直接纵行切开腺体达胸大肌表面,此法组织损伤小、视野清楚。5、双平面的剥离:胸大肌的切开部位以A式最为安全,切口内侧起于胸骨外缘外2.0cm第6肋,弧形向外切开至胸大肌外缘。如此可避免B、C两式易于损伤胸肩峰动静脉、胸内外侧神经的缺陷。而从形态学分析,A术式的效果也优于B、C两式。第二部分:双平面隆乳术的临床应用实验目的用解剖学研究结果指导双平面隆乳术式的选择,并评价所采用术式的安全性和手术效果。实验方法:1、临床资料:成年女性受术者11例,年龄21～42岁。未生育、乳房过小、乳房发育不良者4例;哺乳过后乳房腺体萎缩者7例,其中伴乳房轻度下垂4例。2、手术方法:采用双平面隆乳A术式,①沿乳房下皱襞线上方1～2cm胸骨外缘外2.0cm第6肋处切断胸大肌下缘起点,保留胸骨旁胸大肌起点不予剥离。如此:假体下1/3位于乳腺后间隙,上2/3位于胸大肌后间隙。②合并乳房轻度下垂者,将胸大肌切口向内上方延长(高度不超过乳晕下缘),使假体下移:其下2/5位于乳腺后间隙,上3/5位于胸大肌后间隙,以增加乳房下部的丰满度,改善下垂外观。3、随访4～14个月,平均8个月。4、评价方法:采用术者评价和受术者问卷调查相结合;评价内容包括乳房形态,乳房柔软度,有无假体移位、包膜挛缩及畸形出现,假体边缘的可见度,乳头乳晕感觉,乳房下垂改善程度,双上肢活动功能是否正常。术者评价等级分为:优、良、中、差;受术者调查分为:非常满意、满意、基本满意、不满意。实验结果:11例患者22侧乳房,各项指标中术者评价优良率和受术者满意率分别为:乳房形态82%、91%;柔软度95%、86%;假体边缘可见度91%、100%;乳头乳晕感觉95%、95%,双上肢活动功能100%、100%;乳房下垂改善程度88%、88%。优良率=(优+良)/例数;满意率=(非常满意+满意)/例数。实验结论采用A术式进行双平面隆乳,整合了假体置于乳腺下平面及胸大肌下平面的优势,术后效果良好,并发症少,对胸大肌功能无明显影响,是安全可行的隆乳手术方法。