论文部分内容阅读
脂肪栓塞综合征（FES）是骨科术后或创伤后的一个严重并发症,是骨科常见急危重症,其主要病理变化表现在肺部,也就是肺脂肪栓塞（PFE）。单纯脂肪栓塞是指肺实质或外周循环中发现脂肪球,早期临床症状不明显,有许多病例是通过对尸体的病理检查才能确诊。FES目前治疗上仍无特殊方法,近年来研究表明FES的病人可以出现全身性炎症反应综合征（SIRS）,清除血液中参与SIRS发生发展的致损因子,是目前关注的热点。本研究通过对股骨髓内操作与肺脂肪栓塞进行相关实验研究,将持续血液净化（CBP）疗法引入肺脂肪栓塞治疗,为临床更好地早期防治FES提供新的思路。目的:1、观察股骨髓内操作对引起肺脂肪栓塞的血流动力学、炎症细胞因子和动脉血气变化的影响;2、探讨持续血液净化（CBP）对肺脂肪栓塞的影响,为临床早期防治提供理论基础。方法:健康雄性杂种犬14只,体重14.7-21.2kg,随机分为3组:A组（手术扩髓+骨水泥注入）6只,B组（手术扩髓+骨水泥注入+血液净化）6只,C组（单纯切皮缝合）2只。以戊巴比妥钠（30mg/kg）静脉注射诱导麻醉,呼吸机行机械通气,观察扩髓引起的髓内压变化,在各时间点T0（麻醉平稳后手术前）、T1（单侧扩髓前）、T2（单侧第一次扩髓后）、T3（单侧第二次扩髓后）、T4（单侧第三次扩髓后）、T5（单侧骨水泥注入前）、T6（单侧骨水泥注入5min）、T7（单侧手术结束时）、T8（双侧手术结束时）、T9（双侧手术结束后60min）、T10（双侧手术结束后120min）,连续动态监测血流动力学参数包括心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、平均肺动脉压（MPAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）、心排指数（CI）、血管外肺水（EVLW）、胸腔内血容量（ITBV）和全心舒张末期容积（GEDV）,同时监测肺氧合（动脉血气）变化以及相关炎症细胞因子包括TNF-α、IL-1β、IL-6浓度变化;观察术前、术后胸片,并在T10处死动物,取肺组织,行相关病理学检查。结果:1、第一次扩髓时,髓内压升高最明显,第二、第三次扩髓后髓内压增加幅度逐步减少,左右两侧股骨髓内压变化无显著性差异（P>0.05）。2、各组动物术前和术后胸片无明显差别;C组动物肺组织切片油红0染色阴性,A组动物油红0染色阳性滴计数各肺叶平均数为18.13±6.25个,而B组动物各肺叶平均数为4.17±1.99个,较A组明显为少（P<0.05）。3、B组动物在手术过程中,HR、MPAP、PCWP、CVP、CI与MAP保持相对稳定,各时间点间相比无显著性差异（P>0.05）;而A组动物股骨髓内操作后动物出现HR、CVP、MPAP、PCWP与EVLW升高,但MAP、CI降低,到T4时,HR升至140.17±13.53次/min,CVP升至9.17±2.40 mmHg,MPAP升至18.32±3.20 mmHg,PCWP升至9.15±1.72 mmHg,EVLW升至15.83±2.14 ml/kg,但MAP降至72.84±11.91mmHg,CI降为2.34±0.31 L/min/m2,较T1比有显著性差异（P<0.05）。4、A组动物T5时HR、CVP、MPAP、PCWP有所下降,MAP与CI有所升高,与T1时比无显著性差异（P>0.05）,但EVLW与T1比仍较高（P<0.05）;此时注入骨水泥,再次出现HR、CVP、MPAP、PCWP与EVLW升高,MAP与CI降低,T6时,HR升至142.34±9.12次/min,CVP升至9.66±2.42 mmHg,MPAP升至20.16±2.23 mmHg,PCWP升至10.18±1.83 mmHg, EVLW升至16.33±2.66 ml/kg,而MAP降至69.17±12.07 mmHg,CI降至2.30±0.37L/min/m2,与T1相比有显著性差异（P<0.05）;此后,HR逐渐降低,MAP逐渐升高,T7时HR降至112.32±12.11次/min,MAP升至95.16±15.32mmHg,与T6相比,有显著性差异（P<0.05）,但与T1比无显著性差异（P>0.05）。5、A组动物T8时CVP、MPAP、PCWP比T7时有所降低,而CI有所升高,但二者无显著性差异（P>0.05）;但此时EVLW为15.67±2.66ml/kg,仍较高,与TO比有显著性差异（P<0.05）;而B组动物在手术过程中,EVLW增高不明显,在T9、T10时EVLW分别为11.67±2.80 ml/k与11.17±2.64ml/kg,与A组在T9、T10时相比,二者之间有显著性差异（P<0.05）。6、A组动物ITBV和GEDV在T6时分别为475.68±78.49 ml/m2和380.17±62.49ml/m2,较T1时有所降低（P<0.05）,其余各时间点变化无显著性差异（P>0.05）;而B组动物在血液净化过程中,ITBV与GEDV变化不大,组内各时间点相比,无显著性差异（P>0.05）。7、A组动物在T8时出现pH值、PaO2下降及PaCO2升高,与T0时相比,有显著性差异（P<0.05）,在T10时,pH值与PaO2又有所升高,与T0相比,无显著性差异（P>0.05）,但PaCO2仍为47.8±7.3 mmHg,与T0相比仍有显著性差异（P<0.05）;EVLW与动脉血气中pH值、PaO2及PaCO2有一定线性相关（P<0.05）;而B组动物则在手术过程中,无显著的pH值、PaO2下降及PaCO2升高,与T0相比,无显著性差异（P>0.05）;C组动物动脉血气中pH值、PaO2及PaCO2在手术前后无显著性差异（P>0.05）。8、髓腔内手术后,A组动物血清中TNF-α、IL-1β、IL-6浓度出现增高,TNF-a由0.80±0.23ng/ml最高增至1.41±0.36ng/ml,IL-1β由0.48±0.14 ng/ml最高增至0.80±0.31ng/ml, IL-6由114.93±21.96pg/ml最高增至136.99±14.19 pg/ml;其中TNF-a在T8、T10时与T0相比有显著性差异（P<0.05）,IL-1β在T8、IL-6在T10与TO相比有显著性差异（P<0.05）。而B组动物血清中TNF-a、IL-1β、IL-6浓度随着血液净化则有所降低,其中TNF-a在T10时为0.85±0.24ng/ml,与A组相比有显著性差异（P<0.05）;而IL-1β、IL-6在T8与T10时与A组相比均有显著性差异（P<0.05）:C组动物血清中TNF-α、IL-1β、IL-6浓度在手术前后无显著性差异（P>0.05）。结论:1、本实验动物模型在一定程度上模拟了临床有关髓内操作的过程,较其它利用静脉注射脂肪滴或骨髓脂肪建立脂肪栓塞的动物模型更符合生理。2、股骨髓内操作可以诱发肺脂肪栓塞,并对血流动力学产生影响,主要表现在HR、CVP、MPAP、PCWP、EVLW升高及MAP、CI下降;肺脂肪栓塞的影响主要是导致术中或术后PaO2下降和PaCO2升高。3、股骨髓内操作对血流动力学和肺部氧合的影响虽可以随着手术的结束有所改善,但EVLW及血清TNF-α、IL-1β、IL-6的浓度在双侧术后与术前相比仍然较高,EVLW与动脉血气中pH值、PaO2及PaCO2有一定相关性,是术后机体可能向脂肪栓塞综合征发展的一个危险因素。4、通过血液净化,有效清除了TNF-α、IL-1β与IL-6,降低了EVLW,改善肺的气体交换和氧合;在髓内操作时,动物血流动力学保持稳定;动脉血气在整个手术过程中无显著的pH值、PaO2下降及PaCO2升高。5、进行髓内操作的两组动物术后肺组织切片油红0染色均为阳性,表明髓内操作引起肺脂肪栓塞的高发性,这可能也是机体术后向脂肪栓塞综合征发展的另一个危险因素;血液净化治疗可以使动物肺部的病理切片油红0染色阳性滴计数明显为少,有效降低髓内操作引起肺脂肪栓塞的可能性。