随着医疗保障制度改革的逐步深入,公费医疗的格局被打破,政府对医疗费用大包大揽的做法已成为历史,这就为减轻国家财政负担和商业医疗保险的发展提供了良好的契机。但事实上,国家的医疗费用负担并没因此减轻,商业医疗保险发展也相当缓慢,很多保险公司都不愿涉及这一领域,对于开发商业医疗保险产品的热情并不是太高,对待此问题均非常谨慎,特别是去年下半年以来,健康险纷纷停售。究其原因,笔者认为,不断膨胀的医疗费用使得社会医疗保险机构与保险公司不堪重负,如何控制和化解医疗费用上涨风险是摆在保险公司面前的一道难题,同时也是一个世界性的难题。对于这一世界性的难题,本文则从道德风险的角度,指出在医疗保险领域,道德风险表现得尤为突出,是导致阻碍医疗保险商业化运作的罪魁祸首,应该把道德风险控制在一个较为合理的水平。因此,为促进 医疗保险的健康发展,必须减少道德风险的影响。并从理论的高度分析和论证了道德风险产生的原因以及造成的后果等,提出了解决此问题的一些方法,并联系美国医疗保险的运作模式,针对我国的具体情况,提出了解决我国道德风险的具体措施与可行性方案。目前国内还鲜有学者对这一问题从理论上做过全面系统的研究,找到解决该问题切实可行的措施,也是笔者选题的基础。通过该论文的写作,起到一个抛砖引玉的作用,希望能引起业界更多专业人士对该问题的关注,切实解决医疗保险领域的道德风险问题,促进我国商业医疗保险的进一步发展。医疗保险的道德风险表现有微观和宏观之分,道德风险在微观层面的表现为医疗服务的供方和需方分别过度提供和过度索取医疗服务,从而导致医疗费用不合理增长;道德风险在宏观层面的表现为医疗卫生资源使用的低效率和医疗费用的不合理增长。全文分为四章,本文第一章是关于医疗保险道德风险概述。简述了医疗保险道德风险的含义,然后指出了医疗保险领域存在道德风险的危害性和产生道德风险的机制。医疗保险特殊的市场关系造就了多2重的道德风险,导致医疗费用过渡膨胀,这种现象在我国的医疗保险中表现尤为突出,原因在于我国医疗服务市场的诸多缺陷。我国医疗保险的高道德风险使得众多商业保险公司都不敢涉足这一领域,严重阻碍了医疗保险的健康发展。第二章试图通过深化医疗卫生体制改革来扫除医疗服务市场的不规范,从而降低道德风险产生。第一节是分析现在医疗卫生市场的不规范,为深化医疗体制改革指出目标。第二节提出具体的改革措施规范医疗卫生市场,包括增加医疗卫生市场的信息透明度、医药分业经营和优化资源配置。第三节 提出发展社区卫生服务,抑制医疗保险道德风险的观点。通过介绍英国医疗服务机构分级转诊制度,找到了社区卫生服务的发展之路。并强调推动社区卫生服务与商业健康保险的合作,达到患者、社区卫生服务组织和商业保险机构的“三方共赢”局面。这也是本文的特色之一。医疗服务供需两方的过度提供和过度索取医疗服务是导致产生医疗服务道德风险的微观层面原因。控制道德风险必须对医疗服务供需方的行为加以限制。由于医疗服务供方在医疗服务消费过程中具有主导性和其特殊双重身份—既是医疗服务的提供者又是医疗服务需方的代理人,使得医疗服务提供者成为产生道德风险的重要因素。因此,在微观层次控制医疗服务的道德风险时应重点限制医疗服务提供者的行为。对医疗服务提供者的限制又分为对医生的限制和对医院的限制。前者主要是通过对医生收入的支付方式、资格认证和制定行为规则,后者主要有采用预付制偿付方式、建立医疗保险信息系统和对医疗设备、器械检查使用情况的限制及在医疗机构间引入竞争等方式。最后,重点介绍了一种新的风险控制机制,即通过制度设计使医疗服务提供者或患者和医疗保险机构的利益一致,建立一种“利益一致、风险共摊”的关系,从而使医疗服务提供者或患者主动限制自身的行为,防止产生道德风险。管理型医疗的组织形式有:一健康维护组织,健康维护组织是医疗保险机构和医疗服务提供者利益一致的一种组织形式。二优先医疗3服务组织是医疗保险机构和被保险人或患者之间经济利益相一致的一种组织形式。三专有医疗服务提供者组织,它是优先医疗服务组织的极端组织形式。四定点服务计划,它是健康维护组织与优先医疗服务组织的混合—。管理型医疗目的是降低医疗服务费用,同时又有保证医疗服务质量的措施,因而在医疗费用日益上涨的今天,颇具吸引力。并联系我国实际情况,提出我国实行管理型医疗的解决方案:一种是保险公司参股医院,另一种是医疗费用包干模式。两种形式各有千秋,不能绝对而言,应根据具体情况具体选择采用哪种形式。根据我国国情来选择定点医院,并实现公有医院和私营医院并存,使它们相互竞争,在条件允许时投资医院,重点是投资社区医院或医疗诊所 。本文主要贡献 随着医疗保险制度的改革,医疗保险成为人们关注的焦点;然而,其核心问题医疗费用控制问题,一直悬而未决。道德风险是导致医疗费用不合理增长的直接原因,研究道德风险的控制机制是解决医疗服务不合理增长的根本。针对医疗服务提供者的制约和控制问题进?