一、研究背景：　　 WHO执行委员会于2005年提出了“全民覆盖”概念，也称作为“全民健康保险覆盖”或“全民医保”，即每个国家通过建立良好筹资的保障体系，保证所有公民能够在可负担的水平上获得必要的卫生服务。2010年，WHO进一步为“全民医保”的实现制定了操作指南，对任何一个国家来说，无论其发展水平，“全民医保”都应是其政策制定的优先目标。“全民医保”的实施需要解答政府、社会、个人应当怎样筹集资金来支付所发生的卫生服务，从而保证个人能够负担得起所需要的服务。由此可见，“全民医保”的基础是建立良好的卫生筹资体系。　　 卫生筹资体系通过税收、社会医疗保险等形式筹集社会公共资源，在不同健康状况、不同支付能力的人群中进行分摊，并利用这些筹集的资源向卫生服务提供方购买服务。卫生筹资的目标之一是使不同人群间经济负担趋向于公平。筹资公平性可分为水平公平和垂直公平：水平公平是指具有相同支付能力的人应支付相同的费用；垂直公平是指具有不同支付能力的人支付的卫生费用不同，支付能力高的人应该支付更多的费用。在全民医保实施下采取合理的筹资方式，能够有效地起到保障个人或家庭财务风险的作用，使人们在有卫生服务需求时能及时获得服务，最终促进人群的总体健康水平，达到“全民健康”的目的。　　 新中国的医疗保障制度建立至今已有60余年，回顾其历史，从建国后的公费、劳保医疗制度、农村合作医疗制度到后来的城镇职工/居民医疗保险制度、新型农村合作医疗制度，我国的医保制度经历了起起落落的几个阶段。在全民医保的开展之前，我国医保覆盖面较低，看病贵、看病难问题突出，个人现金支付的比例不断上升，成为卫生筹资的主要问题。WHO2000年的报告表明，当时我国的卫生筹资公平性在191个成员国中排在188位，卫生筹资公平性非常不理想。而在2009年的新医改之后，我国开始了“全民医保”的全面推进。虽然在制度建设、筹资水平、保障水平等问题上还存在诸多挑战，但“全民医保”的基本实现已经成为现实。　　 21世纪初我国卫生筹资公平性的下降引起了国内许多学者的重视，涌现了许多以卫生筹资及其公平性作为重点内容的研究，在理论上及分析评价方法上都取得了较大进展。2003年之后，随着新农合的改革以及城镇职工基本医疗保险的不断推进，我国卫生筹资的公平性有了明显改善。关于新农合的研究表明，新农合改善了各个收入层次人群的卫生服务利用，降低了农民的灾难性卫生支出风险。而针对我国城镇地区人群的卫生筹资研究主要反映的是城镇居民医保实施前的情况，现有研究缺乏对新形势下，有其是新医改实施后城镇地区卫生筹资的评价。并且现有研究利用专门针对城镇地区人群卫生服务利用及筹资状况的数据较少。因此，评估新医改启动后“全民医保”基本实现的前提下，我国城镇地区卫生筹资及公平性现状以及评价城镇地区医保改革带来的影响是非常重要的。　　 二、研究目的：　　 本研究以我国推进“全民医保”过程中实行城镇居民基本医疗保险改革的典型试点城市为样本，结合卫生改革的筹资理论，以城镇居民家庭为视角，通过对居民卫生服务利用以及家庭经济状况、生活支出的考察，评估和研究我国城镇地区在基本实现“全民医保”后，当前卫生筹资体系下城镇人群卫生服务利用与卫生筹资公平性及财务风险保护情况的变化，为城镇地区基本医疗保险制度的发展和完善提供现实参考。具体目标包括：　　 1.基于卫生改革的筹资理论，描述分析我国“全民医保”制度在城镇地区的发展、挑战和存在的问题，以及全民医保制度的筹资体系现状；　　 2.实证分析全民医保背景下城镇人群的卫生服务利用及公平性现状；　　 3.实证分析全民医保背景下城镇人群的卫生筹资及公平性现状；　　 4.实证分析全民医保背景下城镇人群的财务风险保护现状；　　 5.实证分析全民医保背景下城镇人群的健康水平及促进现状；　　 6.针对分析结果提出改善我国现有城镇医保制度筹资方式的建议。　　 三、研究方法：　　 (一)卫生筹资体系的效应分析框架　　 本研究将卫生系统强化的监测和评价框架与卫生改革发展框架相结合，同时舍去原有框架中针对供方的评价内容，来评价和分析我国全民医保推进下卫生筹资体系的效应。利用家庭卫生服务调查的实证数据，对“全民医保推进”--“城镇居民卫生服务利用、筹资公平性评价”--“城镇居民健康状况、财务风险保护的影响”这一结果链进行综合考察和评价。　　 (二)资料来源　　 1.抽样调查　　 本研究根据中国各省市不同的地理位置和经济发展状况，选择第一批居民医保试点城市中的西部和东部城市各一个作为研究对象，并根据项目开展、资料获取的可行卫生筹资的重要目标是放大政府财政筹资和社会保险筹资的功能，其目的是要降低个人现金支付的比例，符合了全民医保卫生筹资体系建设的要求，值得称道。　　 (二)我国已建立基本的全民医保体系且覆盖面较广、制度建立较完善　　 本研究以杭州和宝鸡作为东部城市中西部城市的样本代表，调查显示两城市的基本医保覆盖面已达到95％以上，样本城市的城镇基本医保的覆盖情况非常良好，从覆盖面上来说基本达到了全民医保的要求，显现了新医改后全民医保取得的巨大成就。从两个城市的医保制度运行情况、筹资方式及保障待遇上来看，目前的城镇基本医保制度能够针对不同的人群设计不同的筹资及保障方式。两个城市作为城镇居民医保改革试点的第一批城市，居民医保的政策也在这几年间不断的调整，筹资水平和保障待遇逐步提高，表现了政府尽最大可能来减轻居民的医疗经济负担的决心。　　 (三)不同地区间、不同医保制度间的卫生筹资及保障待遇差异明显　　 我国目前不同地区的医保采取属地化管理，各地社会经济发展水平的差异使不同地区间的筹资及保障待遇差距明显。保障待遇方面杭州两类城镇基本保险的门诊保障水平都较高，宝鸡的城镇基本医保则主要是“保大病”，门诊方面的补偿待遇较低。此外，居民医保的筹资主要由政府财政投入，筹资水平远不如职工医保，因而导致两类医保人群在保障待遇上的差距。无论从地区差异还是制度差异来说，我国目前的全民医保还仅处于最基本的阶段，不同人群的差距容易造成不公平的现象。　　 (四)不同地区及医保参保人群间的门诊及住院服务利用存在差异　　 由于杭州和宝鸡在卫生筹资及医保保障制度上的差异，使两个城市居民的门诊和住院服务利用产生了较大的区别。杭州的卫生筹资水平较高，对门诊的保障力度较大，因而杭州的门诊服务利用率较高。而宝鸡在门诊方面的筹资水平较低，保障水平也较低，制约了宝鸡居民门诊服务的使用。但住院率上则呈相反的情况，宝鸡年住院率反而高于杭州，反映出宝鸡居民由于住院保障力度相对门诊高，可能发生多利用住院服务来治疗原本能够通过门诊治疗的疾病，导致了住院率的上升。本研究利用卫生服务标准化的方法计算了门诊和住院次数的集中指数和HIwv指标，结果反映近三年来两个样本城市门诊服务利用在不同经济水平人群中的公平性较为良好，但住院服务利用上两个城市都存在不公平的现象，经济水平高的人群能更多的使用住院服务。目前的全民医保体系和卫生筹资水平对住院服务的使用并没有起到根本性的改善。　　 (五)城镇地区医疗费用个人承担比例仍较高且存在地区和制度间的差异　　 数据结果显示了由东西部城市社会经济水平的差异所导致的医疗费用水平上的差距，这一差距在住院费用上体现的更加明显。从医疗费用个人承担比例上看，杭州的门诊保障待遇水平较高，个人需要承担的自付费用比例仅在35％左右；宝鸡的门诊补偿待遇则较低，尤其是居民医保基本上没有实质性的医保报销，基本上全部依靠个人自付来承担。住院保障上两个城市之间的差异较小，杭州个人承担的比例在40％左右，宝鸡个人承担比例在45％左右。从个人承担比例上看我国全民医保就保障力度而言仍然处于非常基础的水平。而比较两类城镇基本医保制度，结果显示职工医保无论是门诊还是住院其个人承担的比例都比居民医保要低。不同地区和医保制度间的差距，意味着城镇地区卫生筹资存在水平不公平现象。　　 (六)城镇地区卫生筹资的公平性及累进性较差　　 通过各类卫生支出集中指数、各类经济能力衡量标准的Gini系数以及Kakwani指数等指标来评价目前我国城镇地区卫生筹资的公平性，结果显示新医改实施后全民医保体系下我国目前城镇地区的卫生筹资仍然属于累退性。各类Kakwani指数都呈负值说明卫生筹资在低经济水平家庭中的比重要高于其所对应的经济能力的比重，对于低经济水平家庭来说卫生筹资的负担更重。通过再分配效应分析，结果表明筹资后的经济水平分布比筹资前的不公平程度加剧，卫生筹资的累退性带来的不公平也容易引起灾难性卫生支出的发生，从而影响人群的生活水平和健康状况。　　 (七)城镇地区家庭灾难性卫生支出发生率仍较高　　 数据结果显示杭州的灾难性卫生支出发生率在11％左右，宝鸡的发生率为15％左右，这一结果表明目前我国家庭的现金卫生支出对家庭生活水平带来的负面影响较大，虽然全民医保的覆盖面较广，但通过卫生筹资并没有给家庭的财务风险带来较好的保障。灾难性卫生支出家庭的生活水平明显低于未发生灾难性卫生支出的家庭，其卫生支出占家庭消费支出的比例平均在60％，与界定标准40％的差距较大。是否发生灾难性卫生支出的集中指数显示了灾难性卫生支出的发生比较偏向于低经济水平的家庭，低水平家庭的财务风险保护状况较为不理想。　　 (八)城镇地区人群健康状况变化未显示明显的改善　　 利用EQ-5D量表对调查人群的健康相关生命质量进行评价，总体上EQ-5D的VAS得分和指数得分反映杭州和宝鸡城镇居民的平均健康水平尚处于良好的水平。考虑到本研究三年间采用回访的方式进行调查，可能受回访居民年龄增长带来的健康水平下降的影响，EQ-5D两类得分都显示了三年间略有降低的情况。现有结果说明新医改实施后的三年内，全民医保的覆盖并没有给城镇居民带来实质性的健康状况改善，居民主观上并未认为自己的健康水平有所提高。需要指出的是由于政策对于健康状况的改善效应有其滞后性，在新医改实施后的前三年短时期内，通过调查数据反映出的居民自我认知状况尚不能充分反映真实的健康状况改变，仍需要通过长期的监测来评价居民的健康状况改善。　　 五、政策建议：　　 (一)加大政府投入和提高社会保险筹资水平，降低医疗费用个人承担比例　　 新医改实施后的近3年政府已经投入8500亿元用于卫生事业发展，但从城镇地区居民的服务利用和卫生筹资变化上看，投入仍然没有根本改变居民卫生筹资的不公平状况。因此，政府的大力投入应当继续保持，不仅需要保证居民的参保，还需要进一步提高居民的医保保障待遇，进一步降低卫生筹资中个人承担的比例。　　 (二)在提高卫生筹资公平性的同时注重卫生筹资的配置和使用效率　　 在目前卫生筹资资源有限的情况下，政府应坚定不移的支持基层卫生机构的发展，支持公共卫生服务、基本卫生服务、基本药物的提供，同时探索供方支付方式改革、需方过度服务需求的控制等，通过与卫生筹资相关的各类配套政策的实施和管理，促进卫生筹资的效率，提高全民医保体系的保障力度和卫生筹资的公平性。　　 (三)推动城乡统筹和制度统筹，提升统筹层次，缩小区域性差异和制度性差异　　 不同城市间的区域差异和不同医保制度之间的差异是造成卫生筹资水平不公平的重要原因。政府应着重对中西部城市或其他社会经济水平较低的区域的财政投入，缩小不同区域间的保障水平差距；同时继续提高居民医保的保障水平，使其向职工医保的保障待遇靠拢，尤其针对居民医保门诊的保障应逐步提高补偿水平，缩小不同医保人群的保障待遇差距。　　 (四)在医保筹资中引入累进性的筹资机制　　 目前我国卫生筹资体系的累退性，一部分原因是医疗保障制度实施中并没有根据个人的经济水平采取不同的筹资比例，因此需要建立符合公平要求的医疗保障筹资机制，做到政策向低收入者和贫困人群倾斜。　　 (五)强化医疗救助作用，重点帮助灾难性卫生支出家庭　　 灾难性支出家庭对于卫生筹资公平性的影响非常大，降低灾难性支出家庭的比例可以明显改善家庭卫生筹资的公平性。目前我国的医疗救助制度已经发展相对较为成熟，通过对灾难性卫生支出的测算，可以更好的有针对性的发挥医疗救助制度对弱势人群的保障力度。此外，不仅要强化医疗救助的事后救助，还要建立医疗救助的事先救助，帮助面临高额医疗费用家庭接受所需要的医疗服务。　　 (六)树立全民医保和卫生筹资公平性理念，加强监测与评估　　 对于全民医保费用和服务保障维度的实现，不能只停留在关注医保政策范围内医疗费用报销比例和医疗费用实际报销比例，而是需要着眼于卫生筹资的整体，关注整个卫生筹资体系的筹资结构和筹资效应。因此需要建立对于我国卫生筹资体系的监测与分析机制，使其成为卫生系统绩效评估的重要组成部分。