背景CRT治疗前、后心衰患者的QRS波宽度是选择适应证、随访优化CRT系统、判断患者对CRT是否应答,进而评估患者预后的最重要指标之一。目的探索在接受抗心衰起搏治疗的患者中,通过双室起搏兼顾房室结优先,力求QRS波进一步变窄的可能性和方法学。方法连续入选昆明医科大学一附院心内科2008年5月±2012年12月收住入院,确诊为慢性充血性心力衰竭、有CRT-P/D适应证并成功植入抗心衰三腔起搏器的患者60例(男47例、女13例、平均年龄63.87±9.29岁)。术后随访期内,所有患者均分别给予双室起搏兼顾房室结优先和传统双室起搏两种CRT要作模式。兼顾模式在确保左／右室电极100%夺获心室并且左右心室间起搏延迟已优化的前提下,双向滴定式程控设定CRT系统的房室起搏延迟,力求经房室结下传的自身兴奋与来自左、右心室电极的起搏刺激共同激动整个心室,表现为“真融合”的QRS波群“最窄化”。传统模式则参照ESC指南,设定偏短的CRT系统房室起搏延迟,确保左／右室电极完全夺获整个心室,表现为“非真融合”、“非假融合”的100%双室起搏QRS波群。同步描记CRT暂时关闭、100%双室起搏和自身下传与起搏刺激“真、假融合”等,多种情形的12导联体表ECG,精细测量各种房室起搏延迟下QRS波的形态、时限。比较兼顾模式和传统模式在心电图QRS波宽度上的差异,采用SPSS15.0统计软件分析数据,以P<0.05判为差异有显著性。结果1.60例患者的CRT系统在静息状态下,均可借助程控仪和12导体表心电图监测,实现传统和兼顾两种CRT工作模式(成功率100%)。且两种CRT工作模式的QRS波平均宽度均分别小于CRT术前(115.78±19.30ms和137.03±19.76ms与155.72±28.78ms,P均<0.01)。2.静息状态下,兼顾模式的QRS波平均宽畸程度低于传统模式,QRS波平均时限短于传统模式(115.78±19.30ms与137.03±19.76ms,P<0.01)。兼顾模式的QRS波平均宽度较传统模式减少15.5%。3.静息状态下,兼顾模式的平均房室起搏延迟长于传统模式(166.00±33.51ms与123.17±27.46ms,P<0.01)。兼顾模式的平均AVd较传统模式延长25.8%。4.静息状态下,两种CRT工作模式的VVd均以左室优先,兼顾模式的左室优先程度稍短于传统模式但无统计学差异(14.78±10.64ms与18.15±13.66ms,P>0.05)。5.两种CRT工作模式的QRS波宽度间存在相关性(r=0.86,P<0.001)；两种CRT工作模式的AVd值间存在相关性(r=0.46,P<0.001)。6.两种CRT工作模式的AVd值均分别与患者自身下传的PR间期值存在相关性(传统模式下与自身PR间期r=0.25,p<0.01;兼顾模式下r=0.35,P=0.17)。结论1.传统CRT工作模式强调100%双室起搏夺获,弃用自身房室传导,造成QRS波偏宽畸,可能是部分患者对CRT无应答的原因之一。2.在12导联同步体表ECG监测下,借助程控仪精细调控CRT装置的VVd和AVd,可获得双心室起搏兼顾房室结优先的效果,无需复杂技术即实现“3心腔4位点起搏”,QRS波可进一步变窄,有可能进一步改善CRT患者的临床经过和心功能指标。3.双心室起搏兼顾房室结优先符合生理性起搏的一般原则,有可能弥补传统CRT工作模式的固有缺陷,增加患者获益。4.对接受CRT疗法的患者实施双心室被起搏夺获前提下允许自身兴奋经房室结下传参与激动部分心室的CRT兼顾模式,具有简便易行、无创安全、不增加用药种类／剂量等显著优点。5.希氏束起搏、多位点起搏、不应期起搏、房室结优先、弱化CRT硬件缺陷等,可能是“3腔4位点起搏”的CRT兼顾模式具有的优点。6.窦性心律、房室传导功能正常、自身QRS波增宽不明显或CRT术后QRS波缩窄不明显甚至增宽、传统CRT工作模式疗效不明显、兼顾房室结优先后QRS波能进一步变窄等,似为双室起搏兼顾房室结优先的适宜患者。7.100%双室起搏基础上“双向滴定"AVd,获得“真融合”的最窄QRS波群,是实现“3腔4位点起搏”的技术关键。8.为使患者静息状态下设置的AVd和VVd能个体化、动态化与变化多端的自身房室传导时间尽可能匹配,实现全天候双室起搏兼顾房室结优先,需改进现有CRT系统的硬件和软件。