目的:具有锯齿状结构的病变可以在不同胃粘膜病变中检出,包括炎症、腺瘤及腺癌,2019年新版《WHO消化系统肿瘤分类》中将胃异型增生（也称上皮内瘤变）定义为明确的肿瘤性病变,并且将锯齿状异型增生作为异型增生的一个亚型,分为低级别锯齿状异型增生和高级别锯齿状异型增生,这一亚型也被称为锯齿状腺瘤,有研究发现锯齿状腺瘤有侵袭性行为,并可迅速进展为癌。目前,消化道锯齿状病变在结直肠较常见且研究较为广泛,国内外对于胃中有锯齿状结构的病变研究较少,而且多为个案报道。锯齿状异型增生的临床意义未完全阐明。有关胃中有锯齿状结构的病变免疫组化特征的研究,目前仅限于少数锯齿状腺瘤。为探讨有锯齿状结构的胃粘膜病变的临床病理意义,本研究采用常规形态学观察及免疫组化方法,分析具有锯齿状结构的慢性炎症、低级别锯齿状异型增生、高级别锯齿状异型增生及腺癌的临床病理特征及粘蛋白MUC1、MUC5AC、MUC6及Ki67表达模式的变化以及CDX-2、MLH1、P53的表达,以提高对该病变的认识,为临床诊治提供理论依据。方法:1.收集2016年3月至2019年10月在河北医科大学第二医院活检及内镜下粘膜剥离术（ESD）的有锯齿状结构的胃粘膜病变共108例,包括慢性炎症20例、低级别锯齿状异型增生39例、高级别锯齿状异型增生21例、腺癌28例,不包括肠上皮化生中有锯齿状结构的病变。2.采用免疫组化sp法对有锯齿状结构的胃粘膜病变进行MUC1、MUC5AC、MUC6、CDX-2、P53、MLH1及Ki-67免疫组化染色。3.采用SPSS21.0统计软件进行统计学分析。采用卡方检验、Wilcoxon W检验、Kruskal-Wallis H检验比较各类有锯齿状结构的胃粘膜病变临床特征及免疫组化表达的差异、免疫组化表达与临床特征的关系。以P<0.05为差异有统计学意义。结果:1.有锯齿状结构的胃粘膜病变组织形态学特征及临床病理特点有锯齿状结构的慢性炎症表现为小凹上皮有锯齿状结构,粘膜固有层充血水肿伴淋巴细胞、浆细胞浸润。低级别和高级别锯齿状异型增生的组织学特征是小凹有显著的锯齿状形态,通常存在微乳头结构且延伸到粘膜表面。低级别异型增生表现为细胞轻至中度异型性,核有极性且位于基底,可见核分裂象;腺体结构轻微紊乱。高级别异型增生表现为细胞异型性明显,核极性消失,腺腔表面易见大量异型核,核仁增大,强嗜碱性,核分裂象（包括病理性核分裂象）常见;腺体结构复杂、背靠背,显著紊乱。有锯齿状结构的腺癌表现为癌组织形成腺样锯齿状结构,浸润粘膜固有层或更深层。20例有锯齿状结构的慢性炎症中男性13例,女性7例,平均年龄59.00岁（33-84）,中位年龄55.50岁,≤60岁12例,>60岁8例,位于贲门2例、底体3例、胃窦15例;39例低级别锯齿状异型增生中男性32例,女性7例,平均年龄58.92岁（41-75）,中位年龄61.00岁,≤60岁18例,>60岁21例,位于贲门14例、底体9例、胃窦16例;21例高级别锯齿状异型增生中男性16例,女性5例,平均年龄66.95岁（56-81）,中位年龄66.00岁,≤60岁5例,>60岁16例,位于贲门7例、底体9例、胃窦5例;28例有锯齿状结构的腺癌中男性23例,女性5例,平均年龄63.89岁（52-82）,中位年龄62.00岁,≤60岁9例,>60岁19例,位于贲门6例、底体15例、胃窦7例。有锯齿状结构的慢性炎症、低级别及高级别锯齿状异型增生和腺癌均好发于男性,性别比例及年龄无显著性差异（P>0.05）;有锯齿状结构的慢性炎症最常见于胃窦,其次是底体。低级别锯齿状异型增生最常见于胃窦,其次是贲门。高级别锯齿状异型增生最常见于底体,其次是贲门,有锯齿状结构的腺癌最常见于底体,其次是胃窦。有锯齿状结构的胃粘膜病变发病部位有显著性差异（P<0.05）。2.有锯齿状结构的胃粘膜病变免疫组化表达情况2.1胃型粘蛋白MUC1、MUC5AC、MUC6及CDX-2的表达2.1.1 MUC1的表达MUC1在20例慢性炎症锯齿状结构中17例（85.0%）阳性表达,弥漫表达于小凹上皮,其中14例强阳性表达,2例中等阳性,1例弱阳性。39例低级别锯齿状异型增生中MUC1阳性37例（94.9%）,其中30例弥漫强表达于小凹上皮,3例表现为小凹上皮浅表部分强阳、中间及基底部分弱阳表达,2例斑驳强阳表达,表现为弥漫中等阳性和弥漫弱阳性表达各1例。21例高级别锯齿状异型增生MUC1全部为阳性表达,其中15例弥漫强表达于小凹上皮,3例仅表达于小凹上皮浅表部分,1例表现为小凹上皮浅表部分强阳、中间及基底部分弱阳表达,表现为弥漫中等阳性和弥漫弱阳性表达的各1例。28例腺癌MUC1全部为阳性表达,其中2例弥漫中等阳性表达,其余26例均为弥漫强阳性表达。有锯齿状结构的腺癌MUC1表达水平显著高于高级别锯齿状异型增生（P<0.05）,有锯齿状结构的慢性炎症与低级别锯齿状异型增生之间、低级别锯齿状异型增生与高级别锯齿状异型增生之间无显著性差异（P>0.05）。2.1.2 MUC5AC的表达MUC5AC在20例慢性炎症锯齿状结构中19例（95.0%）阳性表达,其中17例弥漫强表达于小凹上皮,弥漫中等阳性和斑驳强阳性表达各1例。39例低级别锯齿状异型增生中MUC5AC阳性37例（94.9%）,其中30例弥漫强表达于小凹上皮,弥漫中等阳性和斑驳强阳性表达各3例,1例弥漫弱阳性表达。21例高级别锯齿状异型增生MUC5AC全部为阳性表达,其中18例弥漫强表达于小凹上皮,2例斑驳强阳性表达,1例弥漫弱阳性表达。28例有锯齿状结构的腺癌中MUC5AC阳性26例（92.9%）,其中5例斑驳强阳性表达,其余21例均为弥漫强阳性表达。MUC5AC的表达水平在各类有锯齿状结构的胃粘膜病变之间无显著性差异（P>0.05）。2.1.3 MUC6的表达MUC6在20例慢性炎症锯齿状结构中7例（35.0%）阳性表达,其中6例在小凹基底强阳性表达,1例在个别小凹上皮弥漫强阳表达。39例低级别锯齿状异型增生中MUC6阳性15例（38.5%）,其中9例在小凹基底中到强阳性表达,5例在个别小凹上皮弥漫强阳表达,1例强而弥漫表达于小凹中间及基底部。21例高级别锯齿状异型增生中MUC6阳性9例（42.9%）,其中3例在小凹基底强阳性表达,3例在小凹中间及基底部弥漫弱阳性表达,2例在个别小凹上皮弥漫强阳表达,1例在个别小凹上皮弱而弥漫性表达。28例有锯齿状结构的腺癌中MUC6阳性16例（57.1%）,其中10例弥漫中到强阳性表达,3例斑驳强阳性表达,1例呈弥漫中等阳性,2例呈斑驳弱阳性。MUC6的表达水平在各类有锯齿状结构的胃粘膜病变之间无显著性差异（P>0.05）2.1.4 CDX-2的表达CDX-2在20例慢性炎症锯齿状结构中11例（55.0%）阳性表达。39例低级别锯齿状异型增生中CDX-2阳性31例（79.5%）。21例高级别锯齿状异型增生中CDX-2阳性14例（66.7%）。28例有锯齿状结构的腺癌中CDX-2阳性26例（92.9%）。CDX-2的表达水平在低级别锯齿状异型增生中显著高于有锯齿状结构的慢性炎症,在有锯齿状结构的腺癌中显著高于高级别锯齿状异型增生（P<0.05）,低级别锯齿状异型增生与高级别锯齿状异型增生之间无显著性差异（P>0.05）。2.2 Ki-67的表达Ki-67的表达模式在20例慢性炎症锯齿状结构中9例表达于小凹全长、6例表达于小凹中间及基底、5例表达于小凹基底。39例低级别锯齿状异型增生中13例表达于小凹全长、16例表达于小凹中间及基底、10例表达于基底。21例高级别锯齿状异型增生中18例表达于小凹全长、1例表达于小凹中间及基底、2例表达于基底。Ki-67阳性表达率在有锯齿状结构的慢性炎症中显著高于低级别锯齿状异型增生,在有锯齿状结构的腺癌中显著高于高级别锯齿状异型增生（p<0.05）,在低级别锯齿状异型增生与高级别锯齿状异型增生之间无显著性差异（P>0.05）。21例高级别锯齿状异型增生中有4例Ki-67在小凹中呈不对称表达,且在同一小凹中MUC6与Ki-67呈相同模式的不对称表达,即两者表达的位置高度重合,4例病变位于贲门或胃窦。39例低级别锯齿状异型增生中有7例Ki-67在小凹中呈不对称表达,但未见MUC6与Ki-67的一致性表达现象。20例慢性炎症的锯齿状结构中未见Ki-67不对称表达现象。2.3 MLH1的表达108例有锯齿状结构的胃粘膜病变均不存在MLH1表达缺失。2.4 P53的表达P53在20例有锯齿状结构的慢性炎症中全部为阴性表达。39例低级别锯齿状异型增生中P53阳性表达9例（23.1%）。21例高级别锯齿状异型增生中P53阳性表达13例（61.9%）。28例有锯齿状结构的腺癌中P53阳性20例（71.4%）。高级别锯齿状异型增生的P53阳性率显著高于低级别锯齿状异型增生（P<0.05）,有锯齿状结构的慢性炎症与低级别锯齿状异型增生之间、高级别锯齿状异型增生与有锯齿状结构的腺癌之间无显著性差异（P>0.05）。3.有锯齿状结构的胃粘膜病变粘蛋白表达与发病部位的关系在慢性炎症锯齿状结构中MUC5AC的表达与发病部位显著相关,发生在胃窦的慢性炎症锯齿状结构中MUC5AC的表达水平最高（P<0.05）。在其他类型有锯齿状结构的胃粘膜病变中MUC5AC的表达与发病部位无显著相关性（P>0.05）。MUC1及MUC6在各类有锯齿状结构的胃粘膜病变的表达与发病部位无显著相关性（P>0.05）。结论:1.胃粘膜有锯齿状结构的慢性炎症、低级别及高级别锯齿状异型增生和腺癌均好发于男性,其中慢性炎症和低级别锯齿状异型增生好发于胃窦,高级别锯齿状异型增生和腺癌好发于底体,有锯齿状结构的胃粘膜病变年龄及性别无显著性差异。2.MUC1和MUC5AC在胃锯齿状异型增生中弥漫强表达,提示胃锯齿状异型增生可能来源于小凹上皮。3.在胃锯齿状异型增生中MUC6明显表达在小凹中上部,Ki-67在小凹中呈不对称表达,且在高级别异型增生的同一小凹中MUC6均与Ki-67呈相同模式的不对称表达,提示在锯齿状异型增生中增殖带可能发生了上移。4.四类有锯齿状结构的病变均存在CDX-2的表达,提示有此结构的上皮具有肠型分化,且有锯齿状结构的病变异型程度越高肠型分化越明显。5.各类有锯齿状结构的胃粘膜病变均不存在MLH1缺失,P53蛋白过表达率在锯齿状异型增生中随着异型程度增高而明显升高,提示有锯齿状结构的胃粘膜病变癌变过程可能与染色体不稳定有关。