【背景及目的】经导管选择性冠状动脉造影术(selected coronary angiography,SCAG)一直被视为诊断冠心病的“金标准”,为明确或排除冠心病,以及对冠心病患者的危险分层,均提供着“决定性”的影像学依据。然而,SCAG仅能显示血管腔投影,无法对冠状动脉管腔的结构及其管壁进行评价,对冠心病的诊断假阴性率高达20%～27%,对冠状动脉斑块的稳定性、肌桥、冠状动脉瘘、冠状动脉畸形、介入术后随访以及冠状动脉慢性完全闭塞等病变的诊断,也具有一定的局限性;而且检查费用较高、技术要求高、操作复杂、微创和患者需要住院等因素,致使许多患者不愿接受甚至拒绝此项检查。为此,人们在不断寻找更为简便、有效的冠心病确诊方法。冠状动脉计算机体层摄影是近年来的研究热点,而且该技术发展迅速,诊断准确性日益提高,已经越来越受到人们的重视。本研究以SCAG为参照标准,在不控制患者心率的情况下,探讨最新型双源计算机体层摄影(dual-source computed tomography,DSCT)技术对诊断冠状动脉病变的准确性。【资料与方法】选取2006年11月～2007年12月期间山东省立医院门诊或住院疑似冠心病患者共1023例(男672例,女351例),年龄39～79岁,平均年龄(63±11)岁,平均心率(73±12)bpm。全部病例均行DSCT冠状动脉成像检查,其中85例自愿行SCAG检查。所有患者在行DSCT和SCAG检查时的一般临床资料均具有可比性。DSCT检查除外心律不齐、造影剂过敏、肾功能不全(肌酐＞120μmol/L)、妊娠和血流动力学不稳定者;SCAG的适应证和禁忌证按常规执行。所有疑似患者的冠状动脉DSCT成像术均在山东省医学影像学研究所DSCT机(德国西门子公司生产)上进行,造影剂为碘普罗胺370(先灵药业有限公司生产)。造影剂以5ml/s的速度经肘前静脉注入(总量80ml),随后注入50ml生理盐水稀释。扫描范围为气管分叉以下1cm到膈肌高度。检查时除了部分患者基础治疗方案有β受体阻滞剂外,不另外加用控制心率的药物。选定图像质量最佳的时相为重组R-R时相,采用个体化的R-R时相进行图像重组;然后,在工作站将原始图像利用横断面图像、最大密度投影、多平面重建、三维图像重建和智能化血管分析软件等进行冠状动脉及其分支图像后处理,以显示冠状动脉及其主要分支,观察血管直径≥1.5mm。成像主要显示冠状动脉左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉以及较粗大的中间支,主要观察狭窄程度、钙化积分、血管形态和走行以及冠状动脉周边组织等情况。按照成像质量将DSCT图像分为3级:很好(1分),是指图像没有伪影,能够很好的做出诊断;好(2分),是指图像有少量伪影,但能够做出诊断;不好(3分),是指图像存在大量伪影,不能做出诊断。钙化积分的测定按照Agatston’s方法进行。SCAG检查和阅片均由山东省立医院心内科2～3名具有丰富经验的介入专家承担。冠状动脉造影采用标准Judkin’s方法进行,采用多体位投照,造影X光机为INNOVA2000(美国GE公司生产),造影剂同DSCT检查。DSCT检查和SCAG术的冠心病诊断采用同一标准。【结果】1.在不控制心率的清况下,DSCT冠状动脉成像质量较高,能够做出诊断的图像占98.1%,平均质量评分为(1.1±0.25)分,不同心率组中,各支冠状动脉成像质量没有明显差异;DSCT对诊断冠心病有很高的准确率,总的诊断敏感性为96.8%,特异性为96.9%,阳性预测值为93.7%,阴性预测值为99.4%,并且心率不影响诊断准确性。2.随着年龄的增加,冠状动脉钙化的程度随之增加;冠心病组钙化积分明显高于非冠心病组(P＜0.01);稳定型心绞痛组冠状动脉斑块钙化积分为(146.7±20.5)Hu,不稳定型心绞痛组为(98.1±13.2)Hu,两组有明显统计学差异(P＜0.01)。3.DSCT冠状动脉成像对心肌桥的检出率34.2%,与传统的SCAG检查相比,它不仅能够显示心脏收缩期和舒张期冠状动脉内径的变化,而且能够直观地显示冠状动脉被不同厚度和范围的心肌组织覆盖;对冠状动脉瘘,能够清楚地显示冠状动脉开口、走行、瘘口以及与心脏各房室结构的关系。4.DSCT冠状动脉成像对冠状动脉慢性完全闭塞病变的诊断有一定局限性,但当SCAG证实为血管完全闭塞时,DSCT对估测冠状动脉闭塞段的长度、闭塞段血管的形态以及闭塞血管附近是否存在分支血管等有其独到之处;对于冠状动脉介入治疗后的支架及支架段血管的评价亦能满足临床需要。【结论】1.DSCT冠状动脉成像质量较高,在不控制心率的情况下,诊断冠心病有很高的准确率,能基本满足冠心病初步诊断的要求,可望成为诊断冠心病的常规检查。2.DSCT成像能够通过钙化评分,间接指导冠心病患者的危险分层,对临床上进一步治疗有重要的指导意义。3.DSCT成像诊断冠状动脉畸形和变异是一种较好的方法。4.DSCT成像对冠状动脉慢性完全闭塞病变的诊断有独特的优势;对介入治疗术后患者的随访能提供较为简便可靠的方法。