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目前全世界约有3.5亿的乙型肝炎病毒（HBV）携带者,寻找有效的治疗乙型肝炎药物成为当务之急。慢性乙型肝炎的关键治疗是抗HBV治疗,目前抗HBV药物不断产生,特别是核苷类药物发展迅速,核苷类似物有强而迅速抑制HBV的作用,不良反应轻,可以口服,患者耐受性好。拉米夫定是脱氧胞嘧啶核苷类似物,具有很强的抑制HBV作用,但随着疗程的延长易出现耐药,其1、2、3、4年耐药率分别为14～32%、38%～58%、49%～53%、70%。阿德福韦酯是一种单磷酸腺苷的无环核苷类似物,对于核苷类似物初治及拉米夫定耐药患者均有良好的疗效。与拉米夫定相比,阿德福韦酯最明显的优势在于耐药发生率低,其1、2、3、4、5年基因型耐药发生率分别为0、3%、4%～11%、18%、29%。但在临床应用中观察到,该药对部分患者抗病毒能力弱、起效较慢或疗效不佳,表现为“次最佳病毒学应答”,即治疗48周后HBV DNA水平较基线时下降小于2 log10拷贝/ml。这部分患者即使延长治疗时间也不能取得很好的疗效,且不能检测出有已明确的阿德福韦酯耐药变异的产生,表明除病毒耐药因素外,尚有其他因素对其疗效产生影响。目前,HBV准种的研究日益受到重视。在单一宿主体内,当反复的突变累积形成了一个有着相似基因序列但又存在遗传学差异的病毒种群,而又不构成新的基因型或亚型时,这样一个病毒种群被称为准种（quasispecies）。准种不是单纯的不同突变株的集合,而是相互紧密关联的变异株作为一个整体而存在,从而决定病毒的生物学特性。在慢性乙型肝炎抗病毒治疗过程中,抗病毒药物给HBV准种施加的强大的选择压力可能导致药物靶点耐药变异毒株的迅速累积,甚至造成准种群的漂变,这是病毒群体在机体免疫压力和抗微生物化疗药物选择压力下不断选择的结果。核苷类似物发挥抗病毒作用的主要作用位点在HBV逆转录酶（RT）区,该区核苷酸序列的变化将会影响药物抗病毒活性。拉米夫定耐药相关位点主要位于HBV RT区YMDD基序内,包括rtM204I（即YIDD）、rtM204V（即YVDD）以及rtM204S（即YSDD）。研究发现与YMDD相关的耐药株体外复制能力低于野生株,但位于多聚酶C区以外的累积变异如rtL180M及rtV173L可以代偿性的提高YMDD耐药株的复制能力。阿德福韦酯的耐药产生机制较为复杂,其主要变异位点集中在rtN236T和rtA181V。研究发现这两种变异在体外只对阿德福韦酯产生低水平的耐药,而在不同的患者却可导致不同的HBV DNA动力学的变化,主要包括:①变异发生的同时病毒载量反跳至基线水平;②病毒学突破前数月即可监测到突变株的存在;③病毒变异对疗效无影响,患者仍可达到持续病毒学应答。在慢性HBV感染者体内,随着机体免疫功能状态的不同,特别是在应用不同的抗HBV化疗药物治疗以后,HBV的准种组成、复杂程度、各突变株所占比例等也发生变化,药物敏感株被抑制,耐药株被筛选,这是HBV对核苷类似物产生耐药,导致抗病毒治疗失败的重要机制之一。基于此,我们以接受阿德福韦酯治疗的慢性乙型肝炎患者为研究对象。首先回顾性分析了阿德福韦酯治疗核苷类似物初治及拉米夫定耐药患者的抗病毒疗效及其相关因素。同时对两种HBV DNA检测方法（LightCycler及Amplicor COBAS）进行了比较。其次,对7例慢性乙型肝炎患者接受拉米夫定和阿德福韦酯序贯疗法期间血清进行了HBV RT区的PCR直接测序,对1例患者共9份血清样本进行了准种动力学研究,每份样本经PCR-分子克隆后随机选取30个克隆进行测序。通过核酸与氨基酸序列对照分析,了解拉米夫定和阿德福韦酯序贯治疗过程中HBV RT区准种的分布、组成及演化及其与病毒学应答间的关系,以期为抗病毒治疗提供一定的理论依据。主要实验结果:1.34例核苷类似物初治的患者统计学分析提示:HBV DNA不可测患者较之其它患者基线HBV DNA水平较低、ALT较高、获得IVR的比例更高（P=0.034、0.011、＜0.001）;获得HBeAg/抗-HBe血清学转换的患者较之未获转换的患者基线HBV DNA水平较低、获得IVR的比例更高（P=0.034、＜0.001）;获得IVR的患者较之未获得IVR者基线HBV DNA水平较低、ALT水平较高（P=0.006、0.003）。治疗52周、104周、132周时血清HBV DNA下降水平均与体重成负相关关系（P=0.026、0.016、0.035）。2.57例拉米夫定耐药患者统计学分析提示:HBV DNA不可测患者较之其它患者ALT较高、获得IVR的比例更高（P=0.012、＜0.001）;获得HBeAg/抗-HBe血清学转换的患者较之未获转换的患者基线HBV DNA水平较低、获得IVR的比例更高（P=0.018、＜0.001）;获得IVR的患者较之未获得IVR者基线HBV DNA水平较低、ALT水平较高（P=0.006、0.004）。3.3例阿德福韦酯10mg/日治疗无效的拉米夫定耐药患者在阿德福韦酯20mg/日治疗24周后HBV DNA水平明显下降,ALT复常。无严重不良反应发生。4.直线回归分析结果显示LightCycler及Amplicor COBAS两种方法检测所得HBV DNA水平的结果具有相关性（P＜0.001）。5.采用PCR直接测序法在6例患者出现拉米夫定治疗病毒学突破时检测到拉米夫定相关耐药突变。6.对1例慢乙肝患者接受拉米夫定/阿德福韦酯序贯疗法期间血清HBV准种动力学研究发现,拉米夫定治疗过程前24周,患者HBV准种存在形式均为野生型。36周、48周分别检测出少量M204I及M204V+L180M突变株,LAM治疗60周时,HBV DNA水平有所反弹,M204V+L180M突变株所占比例迅速增加,取代野生型成为优势准种,并在LAM72周（即ADV基线）时完全取代野生型,此时伴有病毒学突破。换用阿德福韦酯后,M204V+L180M突变株始终为优势准种,仅在后期有少量野生株及M204I突变株重新出现。结论:1.接受阿德福韦酯治疗的核苷类似物初治及拉米夫定耐药患者中,基线HBVDNA水平较低、ALT水平较高及获得早期病毒学应答的患者HBV DNA更易达到检测限以下及获得HBeAg/抗-HBe血清学转换。2.血清HBV DNA下降水平与体重成负相关关系。随着体重增加,HBV DNA下降幅度越小,病毒学应答越差,并证实在高体重患者,通过增加阿德福韦酯给药剂量,确能增强病毒抑制,同时并不影响肾功能。3.LightCycler及Amplicor COBAS两种方法检测所得HBV DNA水平的结果具有显著相关性。4.在病毒学突破前24～36周即可检测出拉米夫定耐药株存在,耐药突变株在整个HBV种群中的比例迅速增加,逐渐取代野生株成为优势准种,在病毒学突破时,已完全取代野生株。5.位于YMDD基序外位点突变———L180M可以代偿性增加YVDD突变株的复制能力,一旦发现M204V+L180M联合突变,应当及早更换抗病毒药物。6.在阿德福韦酯治疗后期,野生株重新出现,说明其复制能力较拉米夫定治疗时有所上升。联合疗法可能更能使患者受益。