研究背景和目的：　　梗阻性黄疸（Obstructive jaundice，OJ）是由于肝内或肝外结石、肿瘤等原因，造成胆管阻塞，胆汁不能正常排入肠道而逆流入血引起血清胆红素浓度升高的临床综合征。大量的胆汁进入血循环后，引起高胆汁酸、高胆红素等一系列病理生理改变。梗阻性黄疸患者常常需要手术干预祛除梗阻因素，然而梗阻性黄疸的手术由于其涉及脏器组织范围广、步骤复杂，因此手术耗时长。　　在长期的临床工作中，我们发现梗阻性黄疸患者手术过程中，即使没有大量的显性失血失液的情况下，也极易发生严重的低血压，且常规剂量的血管活性药物难以将其维持到正常范围内。通过预实验和前期对梗阻性黄疸患者术中循环的观察，我们还发现了一个现象：梗阻性黄疸患者在手术麻醉的应激下更易发生以体循环血管阻力（system vascular resistence,SVR）降低为特点的低血压，对血管活性药物需求量大。此现象符合血管麻痹综合征（vasoplegic syndrome, VS）的诊断标准：心排出量（Cardiac Output, CO）＞4L/min、平均压（mean arterial pressure, MAP）＜60mmHg、SVR＜800 (dyne×sec)/cm；去甲肾上腺素使用量＞0.15μg/Kg/min。VS 是以明显的低动脉血压，正常或高心排出量伴低SVR的临床综合征，其特点为血管加压药物的需求量增加；有时表现为去甲肾上腺素难治性低血压。而当该类患者术中一旦发生剧烈的循环波动，不仅增加麻醉管理难度，更重要的是增加了患者围术期的脏器并发症及死亡率。其原因及致病机制目前尚不完全清楚。因此探索梗阻性黄疸患者围术期循环动力学改变的特点及其导致的原因具有重要的临床意义。　　目前针对 VS 的治疗措施包括：　　⑴去甲肾上腺素；　　⑵血管加压素；　　⑶亚甲蓝（methylene blue,MB）。　　但是近年来，多项多中心前瞻性研究报道，使用去甲肾上腺素与血管加压素纠正低血压后，术后肾功能并没有得到改善。这促使人们开始寻找其替代（补充）药物。既往研究报道，MB 在心脏手术、肝移植手术、感染性休克引起的 VS 治疗有一定疗效，而且预防性使用 MB，能降低体外循环后 VS 的发生率。但MB对于梗阻性黄疸患者术中发生的VS是否也有预防和治疗效果，目前尚未见报道。　　因此本课题首先以未出现血清胆红素和胆汁酸增高的胆道梗阻患者为对照，研究梗阻性黄疸患者术中循环动力学的改变特点及可能的原因，为梗阻性黄疸患者制定个性化的循环管理策略提供理论依据和干预靶点；再采用MB作为干预药物，观察使用MB 是否可以预防梗阻性黄疸患者 VS 的发生，以为临床梗阻性黄疸患者的围术期管理提供新策略。　　方法：　　1.探索OJ循环波动的特点及原因　　70例拟行胰十二指肠切除术、肝门部胆管癌根治术患者，其中黄疸组 35 例，非黄疸组35例。监测麻醉插管前、插管后 30min、病灶切除后、胆肠吻合时、关腹时、术后24h 6个时间点的收缩压（Systolic blood pressure, SBP）、舒张压（diastolic blood pressure, DBP）、MAP、CO、中心静脉压（CentralVenous Pressure, CVP）、SVR；测定动脉血气指标、动脉血一氧化氮（nitric oxide, NO）、动脉血硫化氢（hydrogen sulfide, H2S）含量；搜集术前、术后24、48、72小时肝肾动能。采用t检验或秩和检验比较两组间的差异；P＜0.05为差异具有统计学意义。　　2. 研究MB对梗阻性黄疸患者VS的预防作用及机制　　70例梗阻性黄疸患者，拟行胰十二指肠切除术、肝门部胆管癌根治术，其中亚甲蓝组35例，对照组35例。MB组麻醉前静脉给予2mg/Kg 50ml MB 30min，对照组给予50ml生理盐水。监测麻醉插管前、插管后30min、病灶切除后、胆肠吻合时、关腹时、术后24h 6个时间点的SBP、DBP、MAP、CO、CVP、SVR；测定动脉血气指标、动脉血NO、动脉血H2S含量、术前肝肾功能、术后24、48、72小时肝肾动能。采用t检验或秩和检验比较两组间的差异；P＜0.05为差异具有统计学意义。　　结果：　　1.梗阻性黄疸患者术中低血压的发生率、对脏器功能的影响、及可能的原因　　1）黄疸组患者去甲肾上腺素的使用率显著高于非黄疸患者：黄疸组与非黄疸组去甲肾上腺素使用率（24/35 vs6/35,P=0.000）、去甲肾上腺素使用量（2.58±6.7mg vs 0.37±1.57mg, P=0.000）。　　2）黄疸组患者尿素氮显著高于非黄疸患者：术后第48h，黄疸组患者尿素氮较非黄疸组高（7.24±0.50 mmol/L vs 5.28±0.67 mmol/L,P=0.01）。　　3）术前肝功能两组患者比较：胆汁酸、间接胆红素、直接胆红素、总胆红素、谷草转氨酶、谷丙转氨酶黄疸组均显著高于非黄疸组（P＜0.01）；术后24h、48h、72h上述指标在黄疸组较非黄疸组也显著增高（P＜0.01）。对照组术后 1天较术前谷草转氨酶明显升高（P＜0.05）；非黄疸组术后1天较术前谷草转氨酶无统计学差异（P＞0.05）。　　4）黄疸组患者血清 H2S 水平显著高于非黄疸组：黄疸组与非黄疸组麻醉插管前动脉血H2S（41.27±1.09μmol/Lvs 38.20±0.77μmol/L,P=0.03），插管后30min （42.48±1.14μmol/Lvs 37.91±0.86μmol/L,P=0.00）、病灶切除时（39.01±0.75μmol/Lvs 36.60±0.67μmol/L,P=0.02）、关腹腔时（39.74±1.06μmol/Lvs 36.77±0.87μmol/L, P=0.03）H2S的含量在黄疸组较非黄疸组高。血清NO组间比较无显著差异。　　5）黄疸组ICU停留时间较非黄疸组长（P＜0.01），术后住院日无统计学差异。　　2．亚甲蓝对梗阻性黄疸患者的血流动力学、脏器功能的影响　　1）亚甲蓝组患者术中去甲肾上腺素使用量较对照组少，且有统计学差异（1.285±0.332 mg vs 3.710±1.133 mg,P=0.02）；使用率无统计学差异。　　2）两组患者术前谷草转氨酶和谷丙转氨酶比较无统计学差异；对照组谷草转氨酶术后24h较术前显著升高（P＜0.05），亚甲蓝组谷草转氨酶术后24h较术前无统计学差异；对照组谷草转氨酶术后48h较术前无统计学差异，亚甲蓝组谷草转氨酶术后48h较术前显著降低（P＜0.05）；对照组谷草转氨酶术后 72h 较术前无统计学差异，亚甲蓝组谷草转氨酶术后72h较术前显著降低（P＜0.01）；对照组谷丙转氨酶术后24h较术前明显升高（P＜0.05），亚甲蓝组谷丙转氨酶术后 24h 较术前无统计学差异；对照组谷丙转氨酶术后72h较术前无统计学差异，亚甲蓝组谷丙转氨酶术后72h较术前显著降低（P＜0.01）。　　3）麻醉后30min、关腹时血清H2S浓度亚甲蓝组较对照组低（39.52±0.94 μmol/L vs 42.48±1.14 μmol/L,P=0.03;37.45±0.66 μmol/L vs 39.74±1.06 μmol/L,P=0.04）。　　4）对照组 ICU 停留时间较亚甲蓝组显著延长（P＜0.05），术后住院日无统计学差异。　　结论：　　1.梗阻性黄疸患者术中易发生血流动力学的波动，尤其在手术麻醉的应激下更易发生以SVR降低为特点的血压降低，对血管活性药物需求增大，符合血管麻痹综合征的临床诊断标准。　　2.梗阻性黄疸患者术后肝肾功能异常更严重，与梗阻性黄疸患者术前即存在肝肾功能异常有关，术中血管活性药物的使用可能加剧了这种异常。　　3.梗阻性黄疸患者血清H2S产生增加，可能是导致其SVR降低的重要原因之一。　　4.预防性使用亚甲蓝可能通过减少梗阻性黄疸患者H2S的产生，改善术中血流动力学。进而降低梗阻性黄疸患者术中血流动力学异常的发生率，减少去甲肾上腺素的使用量，从而改善梗阻性黄疸患者术后肝功能异常程度，有一定的器官保护作用并减少了ICU停留时间。