第一部分埃索美拉唑治疗前后胃食管反流病食管黏膜上皮细胞间隙的变化。 1.研究目的：为澄清食管黏膜上皮细胞间隙的变化是否可以作为不同类型NERD的诊断和疗效评估的客观指标，本研究观察糜烂性食管炎(EE)、伴有或不伴有病理性酸反流的NERD患者在PPI治疗前后DIS的变化。 2.对象与方法 (1)研究对象：本研究为前瞻性自身配对设计，病例选自在我院消化专科门诊就诊者，入选病例为以烧心为主诉，伴或不伴有反流，症状持续或反复发作超过3个月，在就诊前2周其发作频率≥3天/周。15名无反流症状、经胃镜检查无糜烂性食管炎、24h食管pH监测结果在正常范围的健康志愿者作为食管黏膜上皮细胞间隙的正常值参考。 (2)排除标准：内镜下胃、十二指肠溃疡(无论活动期或静止期)，糜烂性十二指肠炎，上消化道肿瘤，上消化道手术史，怀疑或证实有恶性肿瘤及其他严重器质性疾病，肠易激综合征，正在服用或估计试验期间需要服用非甾体类消炎药，试验前14天内服用过质子泵抑制剂或7天内服用过H<,2>受体拮抗剂，妊娠或哺乳期妇女。 (3)研究方法： ①内镜检查：所用胃镜选定为奥林巴斯GIF-XQ240型胃镜，由2名固定的医师操作。 ②24 h食管pH监测：有关操作及数据分析按本实验室先前的报道进行，将24小时食道pH<4的时间百分比≥4.0﹪或Demeester评分≥14分定义为病理性酸反流。 ③PPI试验：埃索美拉唑(耐信)40mg/d、每天1次、早餐前30min服用，疗程14天。患者逐日在日志卡上记录每日症状的程度和频率。PPI试验阳性判断标准：疗程第8～14天内烧心症状完全消失。 ④食管黏膜组织学及超微结构检查：a.内镜下活检：标本取自食道齿状线上3～5cm处外观正常的黏膜，每例取5块，2块送组织学检查，3块送电镜检查。b.组织学检查：标本在4﹪甲醛缓冲液固定，常规石蜡包埋、切片、苏木素一伊红染色。食管炎诊断及分级按Ismail-Beigi分类法。c.电镜检查：活检组织保存于固定液戊二醛中，并以低温4℃保存后送中山大学电镜室。标本经固定、脱水和包埋处理后制成超薄切片。用透射电子显微镜(日立H 600型)观察，每例均选取基底膜之上第三层的棘细胞层细胞，照取10张照片。电镜放大倍数为5000×。照片经图像分析仪(德国LEICA)数字化测量细胞间隙。选取每张照片上一个完整的细胞，随机从10个不同位置(均垂直于细胞间隙)测量细胞间隙的宽度，间隔不少于1μm。共测量10张照片共100个细胞间隙宽度，取平均值作为细胞间隙的均值。电镜检查由1名固定的操作者单盲法进行。 ⑤统计方法：应用SPSS 13.0统计软件计算各项观察指标的均数和标淮差，各组间DIS数值的比较时，先将观察值进行编秩，经方差齐性分析后，采用Student-Newman-Keuls法检验；治疗前后DIS数值的比较采用配对样本t检验。 3.结果 (1)一般资料完成整个研究流程的GERD患者共20例，其中糜烂性食道炎(EE组)6例(51±13岁，男：女为5∶1)、伴有病理性酸反流的NERD患者(NERD pH+组)9例(43±12岁，男：女为6∶3)、不伴有病理性酸反流但PPI试验阳性的患者(NERD pH-组)5例(38±12岁，男：女为4∶1)。正常对照组15例(42±12岁，男：女为7∶8)。 (2) 食管黏膜的组织学改变按Ismail-Beigi分类，除EE组6例中2例，NERD pH+组和NERD pH-组各1例有轻度炎症外，其余所有病例及正常对照者食管黏膜组织学改变均在正常范围。 (3) 各组间DIS的比较正常对照组、EE组、NERD pH+组及NERD pH一组的DIS(x±SD)分别为(0.67±0.04)μm、(1.33±0.13)μm、(1.45±0.16)μm和(1.37±0.11)μm，EE组、NERD pH+组及NERD pH-组的DIS均显著高于正常对照组(p=0.000)。而EE组、NERD pH+组与NERD pH-组各组间差异均无统计学意义(p=0.146，α=0.05)。 (4)食管黏膜细胞间隙的正常值及治疗前后各组DIS的变化以本研究15名正常对照者细胞间隙宽度作为正常值≤0.75μm(x±2SD)，经2个月的埃索美拉唑40 mg/d治疗后，17/20(85﹪)的患者食管上皮细胞间隙恢复正常，同时烧心症状消失。其中，8/9(88.89﹪)的NERD pH+患者，4/5(80﹪)的NERD pH-患者和5/6(83.33﹪)的EE患者达到该疗效。 (5) 治疗后DIS未恢复正常的病例情况本研究20例GERD患者中有3例经PPI治疗2个月后DIS未恢复正常，EE、NERD pH+及NERD pH-组各有1例。NERD组的2例烧心症状未消失，而EE组的1例烧心症状消失。 第二部分不同疾病患者食管黏膜上皮细胞间隙的研究。 1.研究目的：为了解食管黏膜上皮细胞间隙增宽(DIS)作为诊断NERlD诊断客观指标的特异性，本研究比较不同类型的GERD(EE、伴有病理性酸反流的NERD和不伴有病理性酸反流的NERD)、与NERD鉴别诊断存在困难的功能性烧心(FH)及与NERD关系不密切的功能性消化不良(FD)几种不同疾病状态下DIS的变化。 2.对象与方法 (1)研究对象及入选标准：病例选自在我院消化专科门诊就诊者，各种疾病的诊断标准如下：GERD患者是以烧心症状为主诉，伴或不伴反流，症状持续或反复发作超过3个月，就诊前2周发作频率≥3天/周。GERD各亚组诊断标准如下： ①EE：内镜诊断洛杉矶标准A-B级； ②伴有病理性酸反流的NERD：内镜下食管黏膜正常，24小时食管pH监测结果提示病理性酸反流，PPI试验阳性； ③不伴病理性酸反流的NERD：内镜下食管黏膜正常，24小时食管pH监测结果提示生理性酸反流，PPI试验阳性。 (2)排除标准：同第一部分。 (3)研究方法： ①内镜检查、24 h食管pH监测、食管黏膜组织学及超微结构检查方法：同第一部分。 ② 24 h食管胆汁监测：采用Bilitec 2000 24 h胆汁监测仪，食道PH探头和胆汁监测探头均位于L,ES上方5cm。导管插入和固定完毕后，同步启动pH和胆汁监测仪开始记录数据。将胆红素光吸收值>0.14的时间百分比≥1.9﹪定为病理性胆汁反流。 ③ PPI试验：埃索美拉唑(耐信)40mg/d、每天1次、早餐前30分钟服用，治疗2周。患者逐日在日志卡上记录每日症状程度和频率，程度及频率评分标准同第一部分。阳性判断标准：疗程第8～14天内烧心症状完全消失。 ④统计方法：应用SPSS 13.0统计软件计算各项观察指标的均数和标淮差，多组间比较采用多个独立样本的非参数检验(K tndenpendent．Samples Test)，各组间DIS数值的比较时，先将观察值进行编秩，经方差齐性分析后，采用方差分析及Student-Newman-Keuls法检验，p<0.05有统计学意义。 3.结果 (1)一般资料进入研究的GERD患者共31例，其中EE组9例(48±16岁，男：女为8∶1)、NERD pH+组12例(43±11岁，男：女为9∶3)、NERD pH-组10例(34±10岁，男：女为4∶6)。FH组11例(40±8岁，男：女为4∶7)，FD组10例(37±8岁，男：女为5∶5)，正常对照组15例(42±12岁，男：女为7∶8)。 (2) 食管黏膜的组织学改变按Ismail-Beigi分类，除EE组6例中2例，NERD pH+组和NERD pH-组各1例有轻度炎症外，其余所有病例及正常对照者食管黏膜组织学改变均在正常范围。 (3) 不同疾病组间食管黏膜细胞间隙宽度的比较正常对照组、FD组、EE组、NERD pH+组、NERD pH-组及FH组的DIS(x±SD)分别为(0.67±0.04)μm、(0.65±0.04)μm、(1.33±012)μm、(1.45±0.15)μm、(1.38±0.17)μm和(1.47±0.24)μm。 EE、NERD pH+、NERDpH-及FH组的DIS均显著高于对照组(p值均为0.000。)，上述4组每组DIS均值都为对照组的2倍以上，且每例DIS值与对照组每例DIS值无重叠。上述4组组间的DIS比较无统计学差异(p=0.275)。FD组的细胞间隙宽度与对照组比较差异无统计学意义(p=0.101)，且显著低于上述4组(p=0.000)。 (4) 胆汁反流对食管黏膜上皮细胞间隙宽度的影响根据24小时pH和胆汁同步监测结果，将NERD和EE患者分为pH+Bile+组(11例)、pH+Bile-组(8例)、pH-Bile+组(5例)、pH-Bile-组(7例)，各组细胞间隙宽度(x±SD)分别为(1.39±0.17)μm，(1.44±0.14)μm，(1.29±0.10)μm，(1.42±0.17)μm。该4组与正常对照组和FD组之间细胞间隙宽度均有显著性差异(p=0.000)，而该4组组间细胞间隙宽度差异均无统计学意义(p=0.470)。