背景近年来,由于社会压力、生活环境、肿瘤及二孩生育政策放开,越来越多妇女面临高龄生育,这使女性的卵巢储备功能下降的发病率逐渐增加。在辅助生殖治疗过程中,卵巢低反应的发生率也就越来越高。目前国内对于卵巢低反应患者采取何种助孕方案更有效、更经济、更安全的报道并不一致。本文对卵巢低反应患者的临床治疗结局进行回顾性分析,希望为临床治疗提供参考。临床资料1研究对象回顾性研究2012年1月至2016年6月在临沂市人民医院接受体外受精-胚胎移植表现为卵巢低反应患者的989个周期。根据博洛尼亚标准制定纳入标准。纳入标准:(1)高龄(≥40岁);(2)有卵巢低反应史,曾采用常规促排卵方案获卵≤3个;(3)有一项异常的卵巢储备功能测试:窦卵泡数(AFC)<5~7个或者抗苗勒氏管激素<l.lng/ml。以上3项至少满足其中2项者可入组。另外,经过两个最大的卵巢刺激方案都出现卵巢低反应者也可认定为卵巢低反应。排除标准包括以下几点:(1)不符合卵巢低反应标准;(2)因个人原因在促排卵周期期间取消取卵计划的;(3)有一些宫腔疾病严重影响子宫内膜环境,包括重度子宫内膜异位症、子宫内膜增生或结核、宫腔积液或重度粘连等;(4)男方患有逆行射精疾病、无精子症,需要采取附睾或睾丸穿刺者;(5)接受供卵的卵巢早衰患者、男方需接受供精治疗的。具备上述任一一条即被排除。2研究方法根据患者年龄的不同将其分为3组:A组患者年龄≤35岁;B组患者年龄在36岁~39岁之间;C组患者年龄≥40岁。根据既往妊娠情况分两组:原发不孕组和继发不孕组。根据是否使用促排卵药物分两组:使用促排卵药物者定为COH组,未使用促排卵药物行自然周期取卵者定为NC组。根据促排卵方案的不同分四组:第1组是长方案组;第2组是拮抗剂方案组;第3组是微刺激方案组;第4组是短方案组。3统计学方法结果以均数±标准差(χ±s)或率(%)表示;计量资料采用t检验或单因素方差分析(one-way ANOVA)及非参数检验(Kruskal-Wallis检验);率的比较采用χ2检验或确切概率法检验。应用SPSS18.0统计软件,以P<0.05为差异具有统计学意义,在表中以P值表示。结果1卵巢低反应患者总体妊娠结局符合本研究条件的卵巢低反应患者的治疗总周期是989个周期,患者平均年龄37.68士5.2岁,平均不孕年限4.69±3.79年,平均体重指数24.26±3.l0kg/m2。共完成取卵873个周期,平均获卵数3.13±2.32个,总体取卵率88.25%。共完成移植周期324个周期,移植胚胎562个,平均移植胚胎数1.73±0.58个;妊娠周期94个周期,总体移植周期临床妊娠率29.01%,异位妊娠周期数2个;总着床胚胎数115个,总体胚胎着床率20.46%;流产周期24个周期,总流产率25.53%。2各年龄段患者妊娠结局按年龄分为3组,A组:周期数是288周期,占29.12%;B组:周期数是285个周期,占28.82%;C组:周期数是416个周期,占42.060%。体重指数(BMI)三组分别是23.23±3.16 kg/m2、24.38±3.02 kg/m2、24.90±2.96kg/m2,统计学比较三组均有差异(P<0.01),体重指数随年龄增大呈增高趋势。平均获卵数:A组3.38±3.3个、B组3.11±2.56个、C组2.50±2.33个。3组的比较均有统计学意义(P<0.01),总体呈减少趋势。三组移植周期数分别是115个周期、86个周期和123个周期,移植总胚胎数分别是196个、153个和213个,平均移植胚胎数分别是1.70±0.48个、1.78±0.61个、1.73±0.65个。三组的妊娠周期数是A组50个妊娠周期,B组29个妊娠周期及C组15个妊娠周期,妊娠率分别是43.48%、33.72%、12.20%,3组的比较均有统计学意义(P<0.01),临床妊娠率随年龄增大而降低,C组妊娠率最低。三组的着床胚胎数是A组着床65个孕囊,B组着床33个孕囊及C组着床17个孕囊,着床率分别是33.16%、21.57%、7.98%,统计学比较差异具有显著性(P<0.01),随年龄增大,着床率降低,C组着床率最低。三组流产数是A组7个周期,B组9个周期及C组8个周期,流产率分别是14%、31.03%、53.33%,统计学比较,A组与其他2组有明显差异(P<0.05),年龄大于35岁,流产率明显增高。3不同妊娠史患者的妊娠结局按既往妊娠情况分组,原发不孕组244个周期,占24.67%;继发不孕组745个周期,占75.37%。两组患者平均年龄分别是33.59±4.94岁和39.02±4.56岁,体重指数分别是23.32±3.00 kg/m2和24.57±3.09 kg/m2,统计学比较提示有差异(P<0.01),继发不孕组患者年龄偏高、体重较重。两组患者临床治疗结局的比较,两组移植周期数分别是83个周期和241个周期,移植总胚胎数分别是143个和419个,平均移植胚胎数分别是1.72±0.53个和1.74±0.60个。两组的妊娠周期数是原发不孕组34个周期,继发不孕组60个周期,妊娠率分别是40.96%和24.90%,两组间比较有统计学意义(P<0.01),原发不孕组妊娠率较高。两组的着床胚胎数是原发不孕组44个孕囊及继发不孕组71个孕囊,着床率分别是30.77%和16.95%,差异具有统计学意义(P<0.01)。流产率两组分别是11.77%(原发不孕组)和33.33%(继发不孕组),差异具有统计学意义(P=0.017),继发不孕组流产率较高。考虑和患者年龄有关,因为两组间年龄差异较大。所以,又对35岁以下患者的临床治疗结局做了进一步分析,结果提示妊娠率分别是44.07%(原发不孕组)和42.86%(继发不孕组),着床率分别是35.35%(原发不孕组)和31.96%(继发不孕组),流产率分别是3.85%(原发不孕组)和25%(继发不孕组),进行统计学分析提示均无差异(P>0.05)。4促排周期与自然周期患者妊娠结局比较在989个研究周期中使用促排卵药物的周期是807个周期,自然周期取卵是182个周期。平均获卵数5.03±4.36个和0.76±0.58个,两组比较有统计学意义(P<0.01)。促排卵组获卵数多于自然周期组。两组患者临床治疗结局的比较,两组移植周期数分别是COH组288个周期,NC周期组36个周期,移植总胚胎数分别是522个和40个,平均移植胚胎数分别是1.81±0.56个和1.11±0.32个,统计学分析有差异(P<0.01)。两组的妊娠周期数是COH组87个周期,NC组7个周期,临床妊娠率分别是30.21%和19.44%,两组间比较无统计学意义(P=0.180)。两组的着床胚胎数是109个孕囊和7个孕囊,着床率分别是20.89%和17.5%,差异无统计学意义(P=0.611)。流产周期数分别是22个周期和2个周期,流产率分别是25.29%和28.57%,两组间比较无统计学意义(P=1.00)。5不同促排卵方案的妊娠结局按促排卵用药的不同分四组,长方案组、拮抗剂方案组、微刺激组、短方案组。患者平均年龄分别是33.69±5.28岁、38.15±4.88岁、38.01±4.87岁和37.13±5.08岁,差异有统计学意义(P<0.01)。平均获卵数分别是6.57±3.60个、3.59±2.72个、2.34±1.81个和3.74±2.27个,统计学比较有差异(P<0.01)。四组方案临床治疗结局的比较,平均移植胚胎数组间比较无差异(P>0.05)。长方案组、拮抗剂方案组、微刺激组、短方案组患者的临床妊娠率分别是52.03%、25.39%、16.67%和33.33%;着床率分别是38.89%、17.44%、12.120%和17.54%;流产率分别是320%、24.49%、33.33%和10%。对35岁以下患者进一步分析,其长方案组和拮抗剂组妊娠率分别是55.88%和42.59%,着床率分别是46.03%和30.43%,流产率分别是21.05%和4.34%,进行统计学分析提示无差异(P>0.05)。结论1.卵巢低反应患者体重指数随年龄增大呈增高趋势。2.相对于自然周期方案,卵巢低反应患者使用促排卵方案,可以增加获卵数和可供移植的胚胎数。3.对于35岁以下的卵巢低反应患者,长方案与拮抗剂方案在临床妊娠率、着床率和流产率方面无统计学差异。背景人们尝试各种方法^€帮助卵巢低反应患者。拮抗剂方案是近几年在临床应用较普遍的一种促排卵方案,因为只在卵泡的后半期使用拮抗剂抑制体内LH峰,拮抗剂方案有用药时间短、费用低等优点。最新研宄表明在卵巢的黄体期也可以促卵。许多学者已证实在黄体期获得的卵子在体外完全可以发育成优质胚胎,将黄体期促排卵方案应用到卵巢功能正常的患者身上,取得了较高的妊娠率。本研宄通过回顾性分析黄体期促排卵与拮抗剂促排卵方案的临床治疗结局,探讨黄体期促排卵方案在卵巢低反应患者中应用价值。临床资料1研究对象回顾性分析2012年1月至2016年6月于临沂市人民医院生殖医学科行IVF或ICSI助孕治疗的413例患者共472个周期。纳入和排除标准同第一部分。2分组方法LP组(黄体期促排卵方案组):自然周期排卵后或取卵后2天内B超提示双侧卵巢卵泡直径小于8mm,开始使用促排卵药物,尿促性素(HMG)225IU启动促排卵,直至HCG日。取卵后形成的优质胚胎均进行胚胎冷冻。解冻胚胎移植内膜的的准备方案采取自然周期或人工周期方案,选取患者第1次解冻胚胎移植的妊娠结局情况进行对比分析。AN组(拮抗剂促排卵方案组):月经周期第2天,B超提示双侧卵巢卵泡直径小于8mm,开始使用促排卵药物,尿促性素(HMG)225IU启动促排卵,当主导卵泡直径达13mm-14mni时,加用措抗剂思则凯每日0.25mg,直至HCG日。取卵后条件合适的进行新鲜胚胎移植。3统计学方法同第一部分4结果2012年1月至2016年6月,108例患者完成113个黄体期促排卵周期治疗。305例患者完成359个拮抗剂促排卵周期治疗。两组患者平均年龄分别是37.31±5.12岁和38.15±4.88岁,体重指数分别是23.74±2.90 kg/m2和24.38±3.10 kg/tn2,基础FSH值分别是10.97±4.23mIU/mL和10.23士3.36 mIU/mL。两组间基础值的比较无统计学差异(P>0.05)。促排卵期间用药情况,HMG用药天数黄体期促排卵组是9.91±2.30天,拮抗剂组是8.83±2.11天;HMG用药剂量黄体期促排卵组是2088.22±561.30IU,拮抗剂组是1699.43±668.10IU;HMG用药天数及用药总量黄体期组高于拮抗剂组(P<(X〇1)。HCG日雌二醇值黄体期促排卵组是832.54土675.50pg/ml,拮抗剂组是1057.35土889.91 pg/ml,黄体期促排卵组低于拮抗剂组(P<〇.05)。两组平均获卵数分别是3.53土2.51个和3.59个±2.72个,平均移植胚胎数分别数1.72±1.21个和1.78±0.60个,两组间比较无统计学差异(P>〇.05)。两组间治疗结局分析,黄体期促排卵方案组第1次解冻共解冻胚胎159个,死亡4个,复苏率97.5%。155个胚胎解冻后移植,第1次移植共移植84个周期,临床妊娠共22个周期,着床胚胎24个,流产5个周期,其临床妊娠率、着床率、流产率分别是26.19%、15.48%、22.72%。拮抗剂促排卵方案组新鲜周期移植344个胚胎,共移楦193个周期,临床妊娠共49个周期,着床胚胎60个,流产12个周期,其临床妊娠率、着床率、流产率分别是25.39%、17,44%、24.49%。两组间妊娠率、着床率及流产率的比较统计学无差异(P>〇.05)。结论黄体期促排卵方案可以应用于卵巢低反应患者,与拮抗剂方案具有相同的临床妊娠率、着床率和流产率。