研究背景中国国家肿瘤登记数据显示乳腺癌是女性高发的四大肿瘤之一,尤其是在城市女性中位居第一位。外科手术治疗在乳腺癌的诊断、分期和治疗中发挥着重要作用,外科手术治疗辅以放疗、化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗等方式,往往能获得比较好的近期及远期预后。随着乳腺癌整体诊疗水平的提升,近年来人们的关注点逐步转移到乳腺肿瘤患者的术后早期康复、远期转归和术后生存质量上。乳腺癌手术往往创面较大,传统的乳腺手术镇痛技术相对单一、镇痛效果欠佳,乳腺肿瘤术后镇痛的开展情况也不理想,患者术后大多受到轻中度疼痛的困扰,更有甚者会发展成慢性疼痛,形成乳腺癌切除术后疼痛综合征(post-mastectomy pain syndrome,PMPS),严重影响患者的术后康复情况和术后生活质量。近年来随着加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念的推广和普及,乳腺肿瘤手术的术中和术后镇痛日益受到人们的重视,新型超声引导下神经阻滞麻醉镇痛技术的出现,为乳腺肿瘤手术的镇痛提供了更多的技术选择,超声引导下的区域神经阻滞技术也逐渐在乳腺肿瘤患者围术期多模式镇痛中占据了主导的位置。传统高位椎管内神经阻滞技术的麻醉镇痛效果确切,能完全抑制胸部手术术后的疼痛,但是其操作复杂、失败率高、穿刺风险大、抑制交感神经,一旦出现并发症处理相当困难,使麻醉医生对其望而却步,目前在临床中的实际开展情况并不理想。传统的椎旁神经阻滞技术是临床上应用最早的传统神经阻滞方式之一,因其可以充分阻滞肋间神经,对于术后胸壁刀口镇痛效果理想,但是传统胸椎旁神经阻滞穿刺相对复杂、技术难度相对较大、无菌要求严格、血气胸等严重并发症的发生率相对偏高。对于乳腺手术来说,手术创面范围大,跨越的肋间节段多,如果使用胸椎旁神经阻滞技术进行镇痛往往需要穿刺更多的节段,这明显的增加了穿刺的复杂程度和并发症的发生几率,所以传统的胸椎旁神经阻滞技术在乳腺肿瘤手术中的实际临床应用并不广泛。近年来新型的超声引导下胸壁神经阻滞技术层出不穷,超声引导下胸肌间神经阻滞技术、超声引导下前锯肌神经阻滞技术、超声引导下竖脊肌阻滞技术、超声引导下椎板后神经阻滞技术、超声引导下胸横肌神经阻滞技术等越来多的出现在临床麻醉和疼痛治疗中,这些新型的技术操作简便、并发症少、阻滞效果理想,临床应用日益广泛,特别是在胸科、乳腺手术中大有逐渐代替传统的高位椎管内神经阻滞技术和传统的胸椎旁神经阻滞技术的趋势。乳腺术后疼痛综合征严重影响乳腺肿瘤患者术后早期的康复及远期的生活质量,给患者造成极大的心理压力和生理创伤,传统的办法主要是靠静脉或者口服药物进行镇痛,但其镇痛效果不够理想,恶心、呕吐、头晕等不良反应的发生率较高,镇痛效果个体差异大,患者舒适度欠佳。因此,在临床中迫切需要寻求一种理想的术中和术后镇痛方法。超声引导下神经阻滞技术因其操作简单、效果确切、并发症少并且可以明显减少术中及术后阿片类等镇痛药物的应用,完美契合了 ERAS建议减少阿片类镇痛药物应用的理念,能够满足临床的实际需求和医学理念的发展要求,所以超声引导下胸壁神经阻滞技术的推广和普及具有重要的意义。超声可视技术使胸壁肌肉、血管清晰可见,根据神经在肌肉筋膜间隙的走形特点,使各种胸壁神经阻滞的操作简便可行,并且可以根据不同乳腺区段切除的范围、淋巴结清扫的范围选择合适的胸壁神经阻滞方式。目前可以用于乳腺手术的超声引导下胸壁神经阻滞的新方法主要有超声引导下Ⅰ型胸神经阻滞技术(Pecs block Ⅰ)、超声引导下Ⅱ型胸神经阻滞技术(Pecs block Ⅱ)、超声引导下前锯肌平面神经阻滞技术、改良的超声引导下前锯肌平面神经阻滞技术、超声引导下前锯肌肋间肌平面神经阻滞技术、超声引导下竖脊肌平面神经阻滞技术、超声引导下胸横机平面神经阻滞技术等。面对如此多的胸壁神经阻滞方法,如何选择合适的神经阻滞方式成为一个问题,本文将对乳腺手术中常见的超声引导下胸壁神经阻滞技术的临床应用效果进行对比研究,以期能获得确切的结果来指导临床应用。研究目的:研究并比较Pecs block Ⅱ、超声引导下前锯肌平面神经阻滞技术、超声引导下改良的前锯肌平面神经阻滞技术、超声引导下竖脊肌平面神经阻滞技术、以及我们创新的超声引导下改良的前锯肌-肋间臂神经阻滞技术在乳腺肿瘤手术中的应用效果,并且为乳腺肿瘤手术选择最理想的超声引导下神经阻滞方法。1.观察各种超声引导下胸壁神经阻滞方法的阻滞效果及不良反应等指标,为乳腺良性肿瘤手术的麻醉和神经阻滞方法提供选择依据;2.比较超声引导下前锯肌平面神经阻滞、超声引导下改良的前锯肌平面神经阻滞、超声引导下竖脊肌平面神经阻滞以及我们创新的超声引导下改良的前锯肌-肋间臂神经阻滞在乳腺癌改良根治术中应用的情况;3.根据各种超声引导下胸壁神经阻滞的阻滞范围、阻滞效果以及并发症等情况,为乳腺恶性肿瘤手术选择最佳的麻醉和神经阻滞方法。研究方法:一、实验资料1、研究对象本研究已获得临沂市人民医院医学伦理委员会批准,并与患者本人或者家属签署知情同意书。选择乳腺良性肿块切除术女性患者120例,乳腺癌改良根治术(需行腋窝淋巴结清扫和胸肌间淋巴结清扫)女性患者150例。入选标准:ASA分级Ⅰ-Ⅱ级,年龄25-55岁,体重40-75kg。排除标准:ASA分级>Ⅱ者,智力障碍或者不能进行疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)者,长期使用镇痛药物者,存在凝血功能障碍、局麻药过敏史、穿刺部位感染等有神经阻滞禁忌者。2、实验分组(1)选择120例择期行乳腺良性肿块切除术患者,手术范围仅限于乳腺象限之内,并且符合入选标准的患者,随机分为Pecs block Ⅱ组、前锯肌平面阻滞组、竖脊肌平面阻滞组及非神经阻滞组,每组各30例。(2)选择120例择期行乳腺癌改良根治术患者,手术范围包括同侧腋窝淋巴结清扫及胸肌间淋巴结清扫,并且符合入选标准的患者,随机分为前锯肌平面阻滞组、改良的前锯肌平面阻滞组、竖脊肌平面阻滞组及非神经阻滞组,每组各30例。(3)选择30例择期行乳腺癌改良根治术患者,手术范围包括同侧腋窝淋巴结清扫和胸肌间淋巴结清扫,并且符合入选标准的患者,行超声引导下改良的前锯肌-肋间臂神经阻滞,设为改良的前锯肌平面-肋间臂神经阻滞组。以上各组常规麻醉诱导,舒芬太尼0.3ug/kg,丙泊酚1.5mg/kg,咪达唑仑0.02mg/kg,罗库溴铵0.8mg/kg,面罩通气给氧去氮3分钟后,置入喉罩,机械控制通气;各神经阻滞组在超声引导下行胸壁神经阻滞,注入0.375%罗哌卡因30ml;全凭静脉麻醉维持下行乳腺手术,丙泊酚注射液5-8mg/kg/h泵入,维持BIS值40-60之间,根据需要单次追加舒芬太尼维持患者心率、血压波动在基础值30%以内,术毕将患者送至麻醉复苏室。3、观察指标:记录各组病人术中使用阿片类镇痛药物舒芬太尼的总量、患者术毕拔管时间T1、苏醒时间T2(从手术结束到患者steward评分=6分出复苏室时间)、VAS评分(患者出复苏室VAS评分V1,术毕4h VAS评分V2,术毕12h VAS评分V3,术毕24h VAS评分V4)、PONV评分(0=无恶心/呕吐,1=恶心,2=呕吐)。研究结果:1、对于乳腺良性肿块切除术患者,Pecs block Ⅱ组、前锯肌平面阻滞组、竖脊肌平面阻滞组与非神经阻滞组比较,明显降低术中舒芬太尼的用量,减少T1、T2,明显降低V1-V4评分,降低PONV评分;竖脊肌平面阻滞组与Pecs blockⅡ组、前锯肌平面阻滞组相比,可以明显减少术中舒芬太尼的用量,减少T1、T2,降低V2-V4评分,降低PONV评分。2、对于乳腺癌改良根治术患者,与非神经阻滞组比较,前锯肌平面阻滞组、改良的前锯肌平面阻滞组、竖脊肌平面阻滞组可以明显降低术中舒芬太尼的用量,降低V1-V4评分,降低PONV评分,T1、T2无明显差异;竖脊肌平面阻滞可以提供侧胸壁的疼痛阻滞,但是对于腋窝区域的疼痛阻滞效果欠佳;前锯肌平面阻滞组、改良的前锯肌平面阻滞组腋窝内侧及侧胸壁的疼痛阻滞效果佳,但是对于腋窝外侧壁及上臂内侧区域疼痛阻滞欠佳;前锯肌平面阻滞组、改良的前锯肌平面阻滞组、竖脊肌平面阻滞组互相比较,竖脊肌平面阻滞组术中舒芬太尼用量明显增多、V2-V4评分较其他神经阻滞组升高。3、在乳腺癌改良根治术患者的另一组实验中,针对前锯肌平面阻滞对于腋窝外侧壁及上臂内侧区域阻滞欠佳的不足,我们改良了前锯肌平面阻滞的方法,将前锯肌平面阻滞的进针点上移至第三肋间水平的前锯肌深面和肋骨表面之间,以期能更好的阻滞肋间臂神经,这里我们称之为改良的前锯肌—肋间臂神经阻滞,结果显示改良的前锯肌-肋间臂神经阻滞组的术中舒芬太尼用量、V2-V4评分较前锯肌平面阻滞组和改良的前锯肌平面阻滞组明显降低,并且不增加T1、T2,不增加PONV发生率等。研究结论1、Pecs block Ⅱ、前锯肌平面阻滞、竖脊肌平面阻滞都可以为乳腺良性肿块切除术患者提供良好的术中镇痛效果,降低术中阿片类镇痛药物的用量,缩短患者的拔管时间和苏醒时间,提供良好的术后镇痛效果,有效降低术后恶心呕吐等不良反应的发生率;其中以竖脊肌平面阻滞效果最佳。2、乳腺癌改良根治术中,前锯肌平面阻滞、改良的前锯肌平面阻滞、竖脊肌平面阻滞都能够为患者提供良好的术中和术后镇痛,减少术中阿片类镇痛药物的用量,降低术后恶心呕吐等并发症;但是这几种阻滞方法都不能有效缩短患者术后拔管时间和麻醉苏醒时间,对淋巴结清扫区域的疼痛阻滞并不完善。3、改良的前锯肌-肋间臂神经阻滞与前锯肌平面阻滞、改良的前锯肌平面阻滞、竖脊肌平面阻滞相比,可以为乳腺癌改良根治术患者提供相对更为完善的镇痛效果。值得在乳腺癌改良根治术中进一步研究运用。