研究背景与目的：　　妊娠中晚期出血，是指妊娠20周后的阴道异常出血[1]，出血量由点滴出血至大量出血不等，出血原因复杂多样，可对母婴造成不同程度的危害，严重时可能造成孕产妇死亡与围产儿死亡。近年来，随着剖宫产术、多次人流术、清宫术、辅助生殖技术等的增多，出血的高危因素增多，妊娠中晚期出血的发生率也有所增高，因此及时准确的分析出血原因并采取合理的治疗措施，对改善妊娠结局尤为重要。目前国内外对前置胎盘、胎盘早剥等所引发的产前出血的研究较多，但对妊娠中晚期出血的综合研究报道却很少。本研究拟通过对临床出血病例的研究分析，探讨妊娠中晚期出血的原因，尤其是少量出血的处置方法及其对妊娠结局的影响。　　对象和方法：　　现选取2012年12月至2014年12月在郑州大学第二附属医院住院治疗并分娩的孕妇资料进行研究分析。纳入标准：孕20周以上的至少有过一次阴道出血经历的孕妇及孕20周以上无阴道出血病史孕妇；排除标准：与出血相关的内外科合并症，未出血组排除病理妊娠。本研究分为3组，第1组为未出血组，指同期入住本院分娩无阴道出血病史孕妇，共2130例。孕24+1～41+2w，平均36±5.5w；年龄22～41岁，平均年龄28±5.1岁。其中初产妇1626例，经产妇504例。第2组为少量出血组，共297例，指：①单次阴道出血量小于或等于200ml；②持续阴道出血量小于或等于200ml；③少量淋漓出血。孕24+3～40+3w,平均34±6.1w;年龄20～39岁，平均年龄28±3.3岁。其中初产妇131例，经产妇166例。第3组为大量出血组，共55例，指：①单次阴道出血量大于200ml；②持续阴道出血量大于200ml；③少量淋漓出血发展为①或②；孕24+2～39+2w，平均32±7.2w，年龄21～40岁，平均年龄29±3.5岁。其中初产妇23例，经产妇32例。所有孕妇追踪随访到产后42天，搜集围产期间主要的临床资料。对三组资料的年龄、孕产次、出血原因、妊娠合并症及妊娠结局进行统计学数据分析。　　结果：　　一般资料：与未出血组相比，出血组（包括大量出血组和少量出血组）在年龄、孕产次、子宫手术史、人流史或清宫史、多胎妊娠方面差异均有统计学意义（均为P<0.05）。与少量出血组相比，大量出血组在妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、胎心率改变方面差异均有统计学意义（均为P<0.05）。　　出血原因及发生率：少量出血组原因分别为前置胎盘(54.5％)、胎盘早剥(19.5%)、宫颈因素(15.1%)、外阴疾病（0.3%）、泌尿系感染（2.4%）、血小板减少（1.3%）及不明原因（6.3%）；大量出血组原因分别为前置胎盘(61.8%)、胎盘早剥(30.9%)、帆状胎盘（7.3%）。由此可见，前置胎盘和胎盘早剥是引起妊娠中晚期大量出血的主要原因，前置胎盘、胎盘早剥和宫颈因素是引起妊娠中晚期少量出血的主要原因。　　分娩方式：少量出血组产妇自然分娩率30.3%明显低于未出血组的48.5%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；少量出血组产妇剖宫产率69.7%高于未出血组的51.5%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。大量出血组产妇自然分娩率5.5%明显小于少量出血组的30.3%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；大量出血组产妇剖宫产率94.5%明显高于少量出血组的69.7%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。大量出血组与未出血组相比，自然分娩率及剖宫产率差异均有统计学意义(P<0.05)。　　妊娠结局：少量出血组产后出血发生率（13.8%）、子宫切除发生率（0.3%）、产褥感染率（10.4%）、贫血发生率（53.9%），均明显高于未出血组（分别为5.6%、0.04%、5.6%及11.7%），两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。大量出血组产后出血发生率（58.2%）、子宫切除发生率（1.8%），贫血发生率（52.7%）均明显高于少量出血组（分别为13.8%、0.3%和43.1%），两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。大量出血组产褥感染率（9.1%）低于少量出血组的10.4%，但两组差异无统计学意义(P>0.05)。与未出血组相比，大量出血组在产后出血发生率、子宫切除发生率、产妇死亡发生率、产褥感染率、贫血发生率等方面差异均有统计学意义(P<0.05)。出血组产后出血发生率、子宫切除率、产妇死亡率、产褥感染率、贫血发生率更高。大量出血组产后出血发生率、子宫切除率、贫血发生率比少量出血组发生率高。在产褥感染率方面发生率与少量出血组差异无统计学意义。　　围产儿结局比较：少量出血组早产发生率（37.7%）明显高于未出血组（6.1%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。新生儿窒息发生率、死亡率与未出血组差异无统计学意义（ P>0.05）。大量出血组胎儿窘迫发生率（40.0%）、早产发生率（58.2%）、新生儿窒息发生率（45.5%）、死亡发生率（3.6%），均高于少量出血组（分别为7.1%、37.7%、7.7%、0.7%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。大量出血组与未出血组比较，以上各项指标差异均有统计学意义（P＜0.05）。　　妊娠中晚期出血处理原则即在确保母亲安全的前提下通过延长孕周提高胎儿存活率。对于妊娠中晚期少量出血，前置胎盘不足36孕周的，可期待治疗。胎盘早剥一旦确诊一般应立即终止妊娠；孕34周之前发生的轻型（0-1级）胎盘早剥可保守治疗。宫颈因素所致出血一般出血量小，对母儿影响小，可期待至足月后分娩。　　妊娠中晚期大量出血，继续妊娠可能危及母亲生命的，无论胎儿成熟与否，均应及时终止妊娠。伴有休克者应在抗休克治疗的同时，立即终止妊娠。　　妊娠中晚期出血重在预防，通过减少危险因素，降低前置胎盘及胎盘早剥的发生率，可从源头上降低出血的发生率。做好孕产妇的健康宣传教育以及围生期保健工作，对有可能发生妊娠中晚期出血的疾病进行预防性治疗，纠正贫血，提高对失血的耐受性。对孕龄不足34周的胎儿进行积极促胎肺成熟治疗等干预，对改善妊娠结局具有重要的作用。　　结论：　　1.胎盘因素和宫颈因素是导致妊娠中晚期出血的主要原因。　　2.妊娠中晚期大量出血时，母儿不良妊娠结局发生率较高。　　3.妊娠中晚期少量出血期待治疗可降低早产儿发生率、新生儿窒息发生率及死亡率。