在中国，每年约有1300万例人工流产。重复人流增多，低龄化和流动人口中的人流增加是国内人工流产的现状，这已严重影响到中国妇女的生殖健康。一般来说，导致非意愿妊娠的直接原因有三类：未使用有效的避孕方法，或避孕方法失败率高或使用不当和社会原因。而且早孕流产后生育能力恢复很快，流产后第一个周期83﹪的女性恢复排卵。因此，流产后应及时避孕，采用的避孕方法应高效、长期、易耐受、可逆。多项研究显示人工流产后即时放置LNG-IUS较含铜宫内节育器、皮埋剂、DMPA(狄波普维拉，长效醋酸甲孕酮避孕针)而言更为安全高效，副反应更低。世界卫生组织(WHO)推荐早孕流产后即时放置LNG-IUS。 左炔诺孕酮宫内节育系统(LNG-IUS，商品名：曼月乐)是一种内含52mg左炔诺孕酮(LNG)的“T”形宫内节育器。它以20μg/24h的速度向宫腔内恒定释放LNG，可持续5～7年。 本研究的目的是采取WHO推荐的参照期法统计分析育龄妇女人流后即时放置LNG-IUS后的阴道出血模式；评估人流后即时放置LNG-IUS后随访一年的续用率及满意度。 材料与方法 1.研究对象 从2005年1月1日到2006年5月1日期间，中山二院妇产科、广州市妇婴医院和广州市天河区妇幼保健院对于有避孕需求或希望更换避孕方式的妇女，将LNG-IUS(Mirena ,Schering,Oy,Finland)列为众多避孕方法中的一种供予选择，并对自愿选择LNG-IUS为避孕方式的育龄妇女给予充分的放置前后咨询。遵循世界卫生组织的自愿者选择的医学资格标准，以及本研究要求的特殊条件：①年龄介于18～45岁，月经规律；②早孕人流者的孕周介于4～12周；③未患性传播疾病和盆腔感染疾病，或有急性宫颈炎、阴道炎或盆腔炎者及其性伴侣术前给予治疗；④近三个月未使用过甾体类激素药物和抗凝血药物，对左炔诺孕酮使用无禁忌： 研究对象分组：A组：人流后即时放置LNG-IUS组：B组：月经来潮7天内(经期)放置LNG-IUS组。 2．研究方法 随访时间12个月，入选研究对象在放置LNG-IUS后3个月、6个月、9个月、12个月定期门诊复诊，并定时填写月经日记。门诊或电访对研究对象进行满意度问卷调查，放置前后采集血液行血常规、凝血功能检查，并定期行盆腔B超检查测量子宫大小，子宫内膜厚度和双侧卵巢体积(有无卵巢囊肿)，闭经者或放置1年后使用者月经的第1、2天时采集血液测定FSH、LH、E<,2>、T。随访终止时回收月经日记。 3．统计方法 数据用SPSS12.0统计软件处理。采用Tietze法计算LNG-IUS使用第一年的净累计停用率、总累积停用率和续用率，月经日记分析采用Rodriguez参照期法。临床资料描述以均数士标准差表示，两组间出血一般统计指标使用独立样本t检验，两组间各个参照期的异常出血模式百分率比较采用R×C列联表资料的X2检验(卡方检验)，P<0.05认为差异有统计学意义。 结果 本研究过程中91例符合入选标准的妇女在知情同意下陆续选择LNG-IUS并配合本研究随访12个月，其中人流后即时放置LNG-IUS者50例，经期放置LNG-IUS者41例。随访率为93.8﹪，6例妇女(A组1例，B组5例)在研究期间不同阶段失访。月经日记回收率87.91﹪，共回收80份(A组46份，B组34份)。 1．一般特征总体的平均年龄33.43±5.42岁，平均产次1.22±0.69次，平均人流次数1.62±1.28次，人流后即时放LNG-IUS组的年龄(32.61±4.29岁)比经期放置LNG-IUS组的(34.97±4.47岁)年轻，两组间差异有统计学意义(p<0.05)，且人流次数(2.02±1.42次)多于后者(1.13±0.88次)，其差异有统计学意义(p<0.05)。两组经量、经期天数和月经周期天数的差异无统计学意义(p>0.05)。 2．放置LNG-IUS后一年的阴道出血模式分析总体出血/滴血天数、滴血天数逐渐减少，人流后即时放置LNG-IUS组在第一个参照期(T1)的B/S天数、滴血天数均比经期放置LNG-IUS组少，其差异有统计学意义(p<0.05)，而在第二、三、四参照期(T2、T3、T4)期间两者间差异均无统计学意义(p>0.05)： 总体在T1、T2期间出血/滴血期数较多，两组出血/滴血期数之间的差异无统计学意义(P>0.05)，在T3、T4期间出血/滴血期数均衡在3个左右；而总体各个参照期的滴血期数相近，人流后即时放置LNG-IUS组和经期放置LNG-IUS组在各个参照期的滴血期数的差异无统计学意义(P>0.05)； 总体出血/滴血期的平均长度逐渐缩短，人流后即时放置LNG-IUS组的每个参照期出血/滴血期的平均长度均比经期放置LNG-IUS组短，但是两者间差异无统计学意义(p>0.05)； 总体出血/滴血间歇的平均长度逐渐延长，人流后即时放置LNG-IUS组T1期间出血/滴血间歇的平均长度较经期放置LNG-IUS组长，两者差异有统计学意义(P<0.05)，而在T2、T3、T4期间两者差异无统计学意义(P>0.05); 两组不出血模式比例在T4期间最高，研究总体中7例(8.75﹪)发生闭经，其中人流后即时放置LNG-IUS组6例(13.04﹪)，其中2例(4.35﹪)暂时闭经；经期放置LNG-IUS组1例(2.94﹪)：两组不出血模式在各个参照期比例构成一致(p>0.05)。总体中21例(26.3﹪)发生出血期过长模式，其中人流后即时放置LNG-IUS组11例(23.9﹪)，经期放置LNG-IUS组10例(29.4﹪)；两组出血期过长模式在各个参照期的比例构成一致； (p>0.05)； 总体中18例(22.5﹪)发生出血过频模式，其中人流后即时放置LNG-IUS组8例(17.4﹪)，经期放置LNG-IUS组10例(29.4﹪)；两组间出血过频模式在各个参照期比例构成一致(p>0.05)； 总体中35例(43.75﹪)发生出血过稀模式，其中人流后即时放置LNG-IUS组20例(43.5﹪)，经期放置LNG-IUS组15例(44.1﹪)；两组间出血过稀模式在各个参照期的比例构成一致(p>0.05)； 总体有48例(60﹪)发生不规则出血模式，其中人流后即时放置LNG-IUS组26例(56.5﹪)，经期放置LNG-IUS组22例(64.7﹪)；且两组不规则出血模式在各个参照期的比例构成不同(p<0.05)； 总体中76例(95﹪)发生出血模式的改变，其中人流后即时放置LNG-IUS组42例(91.3﹪)，经期放置LNG-IUS组34例(100﹪)。两组的不可接受类型出血模式的比例逐渐下降，可接受类型出血模式的比例逐渐升高，两组的可接受和不可接受类型的出血模式的比例分布一致(p>0.05)。 3.LNG-IUS使用第一年的可接受性共放置91例，无一例妊娠，6例提前终止使用LNG-IUS，两组各3例。其中人流后即时放置LNG-IUS组中2例因阴道出血模式改变(不规则出血和闭经)而提前取环，1例因反复阴道炎症而提前取环；经期放置LNG-IUS组中1例因脱落而终止使用，1例因计划妊娠而提前取环，1例因不规则出血而提前取环。 4．LNG-IUS对全身凝血功能、血红蛋白、子宫和卵巢的影响放置LNG-IUS后有不规则出血主诉妇女的全身凝血功能各项指标……血浆凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活度(PTA)、凝血酶原比值(PT/R)、凝血酶原国际比值(PTINR)、纤维蛋白原(Fog)、纤维蛋白原时间(FbgT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、D-二聚体(D-Dimer)与正常值间的差异无统计学意义(p>0.05)。 放置LNG-IUS前血红蛋白平均值109.32±18.41 g/L，放置LNG-IUS后3个月血红蛋白平均值125.60±15.58 g/L，两者间差异有统计学意义(p<0.05)。 放置LNG-IUS后1年者和闭经者的女性内分泌性激素水平：卵泡刺激激素(FSH)平均值4.60±3.07 U/L，促黄体生成素(LH)平均值3.22±2.32 U/L，雌二醇(E2)平均值127.13±93.88 pmol/L，睾酮(T)平均值0.78±0.43 nmol/L，处于正常育龄妇女卵泡中期的激素水平。 放置LNG-IUS后1年后B超盆腔检查的结果：子宫大小平均值152.04±19.42mm，子宫内膜厚度平均值5.36±1.33 mm，左侧卵巢体积平均值5384.39±3048.58mm<3>，右侧卵巢体积平均值5175.31±2547.19 mm<3>，除个别B超下显示不清，多数均可见卵泡发育；发现单侧功能性卵巢囊肿6例，多数在3～6个月内自行消失。 结论 1．人流后即时放置左炔诺孕酮宫内节育系统的阴道出血模式较月经来潮7天内放置左炔诺孕酮宫内节育系统的更好，更耐受； 2．人流后即时放置左炔诺孕酮宫内节育系统第一年的续用率和满意度高： 3．放置左炔诺孕酮宫内节育系统后有不规则出血主诉的妇女的全身凝血功能无影响。