论文部分内容阅读
第一部分:胰十二指肠切除术后胰瘘等并发症发生风险的评估及预测目的:通过回顾性分析胰十二指肠切除术后并发症及相关临床资料,探讨胰十二指肠切除术后胰瘘发生的危险因素及术后早期实验室指标对胰瘘等并发症发生的预测作用。希望能在术后早期预测患者发生胰瘘等并发症的风险,针对不同并发症发生风险的病人采用不同的临床治疗策略,达到个体化治疗的目的。方法:回顾性分析2017年1月1日至2019年8月1日在我院胆胰外科接受胰十二指肠切除术的有完整资料的患者201例,详细记录纳入研究的患者术前术中的一般资料、术后第一天及第三天实验室检验指标,及术后并发症的发生及处理情况。依据国际胰腺外科小组(ISGPS)2016胰瘘分级系统及Clavien-Dindo并发症分级系统,将研究对象分为胰瘘组,非胰瘘组;B级胰瘘轻型组及B级胰瘘重型组;轻型并发症组及重型并发症组。分析胰十二指肠切除术后胰瘘发生的危险因素及术后早期相关实验室指标在不同分组中对胰瘘等并发症的预测作用。结果:本研究纳入的201例患者中,发生胰瘘的患者为47例,胰瘘发生率为23.4%,其中B级胰瘘46例,C级胰瘘1例。将研究对象分为胰瘘组及非胰瘘组,单因素分析结果显示,PD术后胰瘘的发生与患者术前BMI指数、胰腺质地、胰管直径相关,多因素分析结果显示,术前BMI指数≥21.1 kg/m2(OR=4.633,95%CI:1.903-11.282,P=0.001),胰腺质地软(OR=4.489,95%CI:1.490-13.519,P=0.008),胰管直径<3mm(OR=2.717,95%CI:1.057-6.987,P=0.038)是胰十二指肠切除术后胰瘘发生的独立危险因素。分析术后第一天实验室结果显示,胰瘘组和非胰瘘组间的CRP、血小板、CAR值具有统计学差异(P<0.05)。CRP、血小板、CAR可以有效预测PD术后临床相关胰瘘的发生。多因素分析结果显示,术后第一天CRP≥89.4mg/L(OR=10.786,95%CI 4.807-24.204,P=0.000)和血小板≥176*109/L(OR=4.483,95%CI 1.903-10.560,P=0.001)是临床相关胰瘘发生的独立危险因素。术后第三天实验室结果显示,胰瘘组和非胰瘘组间CRP、CAR、血清前白蛋白、△CRP(POD3-POD1)具有统计学差异(P<0.05)。CRP、CAR、血清前白蛋白及△CRP可以有效预测PD术后临床相关胰瘘的发生。多因素分析结果显示,术后第三天CRP≥147.5mg/L(OR=6.110,95%CI 2.413-15.471,P=0.000)、前白蛋白<100mg/L(OR=3.188,95%CI 1.460-6.957,P=0.004)、血小板≥157*109/L(OR=2.343,95%CI 1.075-5.107,P=0.032)是临床相关胰瘘发生的独立危险因素。将研究对象分为B级胰瘘轻型组(B1组:17例)及B级胰瘘重型组(B2组:29例),两组在住院时间、腹腔积液发生率、腹腔感染发生率、除胰瘘外其他并发症总发生率方面,具有统计学差异(P<0.05)。分析术后第一天实验室结果显示,无胰瘘组+B1组和B2组间CRP、CAR值、尿素氮水平具有统计学差异(P<0.05)。CRP、CAR可以有效预测B级重型胰瘘的发生。术后第一天CRP≥89.4 mg/L(OR=4.387,95%CI1.854-10.383,P=0.001)和尿素氮≥4.87mmol/L(OR=2.830,95%CI 1.187-6.749,P=0.019)是B级重型胰瘘发生的独立危险因素。术后第三天结果显示,无胰瘘组+B1组及B2组间CRP、PLR、CAR、前白蛋白、△CRP具有统计学差异(P<0.05)。CRP、CAR、前白蛋白、△CRP均可有效预测术后B级重型胰瘘的发生。多因素分析结果显示,术后第三天CRP≥147.5 mg/L(OR=8.156,95%CI 2.073-32.092,P=0.003)、PLR≥238.7(OR=4.265,95%CI 1.588-11.457,P=0.004)、ΔCRP≥114.5mg/L(OR=3.982,95%CI 1.362-11.642,P=0.012)是B级重型胰瘘发生的独立危险因素。依据Clavien-Dindo分级系统,将PD术后患者分为并发症≤Grade2组(167例)及≥Grade3组(34例),分析术后第一天实验室结果显示,≤Grade2组及≥Grade3组间CRP、CAR差异均具有统计学意义(P<0.05)。术后第一天CRP及CAR可以有效预测重型并发症的发生。分析术后第三天实验室结果显示,≤Grade2组及≥Grade3组间CRP、CAR、前白蛋白、△CRP差异均具有统计学意义(P<0.05)。CRP、CAR、前白蛋白均可有效预测术后重型并发症的发生。术后第三天CRP≥143.8mg/L(OR=8.740,95%CI 2.690-28.389,P=0.000)、白蛋白<36.1 g/L(OR=2.916,95%CI 1.099-7.733,P=0.032)是PD术后重型并发症发生的独立危险因素。结论:术前BMI指数≥21.1 kg/m2,胰腺质地软,胰管直径<3mm是胰十二指肠切除术后胰瘘发生的独立危险因素。术后早期实验室相关指标可以有效预测PD术后临床相关胰瘘、B级重型胰瘘及术后严重并发症的发生。第二部分:胰腺术后使用奥曲肽预防术后并发症发生的系统性回顾和Meta分析目的:胰腺术后预防性使用奥曲肽能否有效预防胰瘘等并发症的发生仍具有广泛争议,我们希望通过荟萃分析来评价奥曲肽在预防胰腺术后并发症中的作用。方法:我们系统性检索了MEDLINE、EMBASE和Cochrane图书馆的从数据库建立到2018年6月的所有文献,只纳入随机对照研究。提取了包括患者详细资料、干预措施、胰腺术后所有并发症等相关信息并进行了荟萃分析。结果:共有13项随机对照研究纳入我们的meta分析。奥曲肽组和安慰剂组在胰瘘(RR=0.79,95%CI=0.62-0.99,P=0.05),临床相关胰瘘(RR=1.01,95%CI=0.68-1.50,P=0.95),死亡率(RR=1.21,95%CI=0.78-1.88,P=0.40),胆瘘(RR0.84,95%CI=0.39-1.82,P=0.66),胃排空延迟(RR=0.83,95%CI=0.54-1.27,P=0.39),腹腔感染(RR=1.00,95%CI=0.66-1.52,P=1.00),出血(RR=1.16,95%CI=0.78-1.72,P=0.46),肺部并发症(RR=0.73,95%CI=0.45-1.18,P=0.20),总并发症发生率(RR=0.80,95%CI=0.64-1.01,P=0.06)和再手术率(RR=1.18,95%CI=0.77-1.81,P=0.45)上无统计学差异。在亚组分析中,奥曲肽在胰瘘高危组(RR=0.81,95%CI=0.67-1.00,P=0.05)及低危组(RR=0.58,95%CI=0.14-2.35,P=0.45)中对胰瘘的发生均无明显预防作用。另外,奥曲肽在PD组(RR=1.01,95%CI=0.83-1.22,P=0.96)和DP组(RR=0.38,95%CI=0.14-1.05,P=0.06)中对胰瘘的发生亦无明显预防作用。结论:现有的证据表明,奥曲肽对于PD术后胰瘘或其他并发症的发生没有明显有效的预防作用,不推荐胰腺术后预防性使用奥曲肽。