研究背景1998年全国人民代表大会常务委员会通过《中华人民共和国执业医师法》,明确了执业医师的权责,其中第十四条规定：医师经注册后,可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业,从事相应的医疗、预防、保健业务。这意味着,执业医师从事的业务工作受执业地点、执业范围的约束,不可以自由流动。2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中首次明确提出研究探索注册医师多点执业。同年,卫生部下发《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》,标志着医师多点执业正式拉开序幕。广东省作为全国首个医师多点执业试点的省份,自2010年1月1日起实施后,出现了媒体热、医院冷淡、医生观望的尴尬局面。如何解决试点过程中出现的瓶颈问题,成为推进医师多点执业政策的关键。本研究从公立医院角度,基于试点现状,以发现问题并提出科学的解决对策。着力点在于通过医师多点执业这一途径,最大程度盘活区域的卫生人才资源,使优秀卫生人才帮扶基层医疗卫生机构的发展,逐步提升基层医疗卫生机构的服务能力和服务水平,更好服务人民群众。研究目的了解广东省医师多点执业的现状,从公立医院角度,研究构建广东省医师多点执业实施基本框架,概括如下：1.调查广东省医师多点执业的现状并分析存在的问题2.探讨广东省医师多点执业实施过程中各层面的角色定位及职责3.研究适合广东省的医师多点执业实施基本框架研究方法1.文献分析法利用图书馆和网站,通过CNKI数据库、万方资源数据库、维普期刊数据库、PubMed、ScienceDirect等电子资源查找与医师多点执业相关的文件、文献以及与卫生政策实施路径、框架、体系相关的文献。2.利益相关者分析法通过利益相关者分析法,得出政府、公立医院、民营医院、基层医疗机构、医生和患者在医师多点执业政策中的角色和立场。选择从公立医院视角切入,研究医师多点执业不仅是理论需要,更是实践的需要,同时为条目池的构建提供依据,使得条目池的建立更具有针对性和说服力。3.问卷调查法分别对15家公立医院的425名医师、10家公立医院的管理者(主要为医务处或医务科管理者)以及2所高等医科院校从事卫生政策研究的专家(主要为卫生管理专业教授)119名进行问卷调查,主要了解这两个群体对医师多点执业的态度、利弊认知和建议等,以此分析目前广东省医师多点执业的现状以及存在的问题,为构建医师多点执业实施框架的条目池提供参考。4.头脑风暴法邀请南方医院从事医务管理、质量管理、医疗纠纷管理、人事管理、教务管理、临床等专家对条目池的设计进行开放式的讨论,目的是对条目池的内容、数量以及归类等进行分析,最终筛选出较为科学合理、可行的指标,形成初步的条目池。5. Delphi专家咨询法在调研及文献研究的基础上,设计专家咨询表,并通过头脑风暴法、专家访谈法,进一步完善咨询表的结构和内容,同时根据研究的性质遴选好专家。课题前后共进行3轮调查：预调查和两轮正式调查。6.变异系数分析法变异系数又称“标准差率”,是衡量资料中各观测值变异程度的一个统计量,即标准差与平均数的比值。通过变异系数判断专家对指标一致性意见的程度,变异系数越大,意见越分散,变异系数越小,意见越集中。本研究根据讨论意见,以变异系数0.4为标准,小于0.4予以保留；大于0.4,则建议删除。7.专家权威系数分析法指标的权威系数Cr等于指标判断系数Ca和指标的熟悉程度系数Cs的算术平均数,即：Cr=(Ca+Cs)/2。Cr在0-1之间,Cr越大,说明专家的权程度较高,结果可取。8.一致性系数分析法一致性系数可以判断专家对每项指标的评价是否存在较大的分歧,或者找出高度协调专家组和持异端意见的专家。一致性系数在0-1之间,一致性系数越接近1,表示协调程度越好,一致性系数越接近O,说明专家意见的协调程度越差。结合x2检验对专家意见的协调程度进行显著性检验,如果一致性系数经x2检验之后有显著性差异,结果认为可取。研究结果1.卫生管理者和医师的问卷调查结果(1)积极程度：针对卫生管理者,共发放问卷130份,回收125份,回收率为96.15%,有效问卷119份,有效率为95.2%。针对医师,共发放问卷450份,回收433份,回收率96.22%,有效问卷425份,有效率98.15%。(2)调查结果表明：卫生管理者和医师群体对医师多点执业的前景评价不一致；对医师多点执业利益相关者的评价不一致；对医师多点执业的利弊看法较一致,且对医师多点执业相关配套措施的需求都较高。2. Delphi专家咨询结果(1)积极程度：预调查共发出10份,回收10份,回收率100%。正式第一轮专家咨询发送30份,回收29份,回收率96.67%。正式第二轮专家咨询发送29份,回收29份,回收率100%。(2)权威系数：第一轮专家平均权威系数Cr为0.70,说明权威程度较高。(3)一级指标权重：第一轮专家咨询：法律法规制度层面权重40.86%、政府层面权重34.01%、公立医院层面权重24.83%,一致性系数(Kendall’s W)为0.226,经x2检验,P值为0.001<0.05。第二轮专家咨询：法律法规制度层面权重42.07%、政府层面权重32.76%、公立医院层面权重25.17%,一致性系数为0.305,经x2检验,P值为0.000<0.05。两轮专家咨询,一级指标权重比例接近,说明专家对一级指标权重的分配意见较为一致,且第二轮的一致性系数较第一轮有所改善。(4)一致性系数：正式两轮咨询专家的一致性系数分别为：0.161和0.191,第二轮比第一轮高了0.03,说明两轮咨询专家一致性系数较低,第二轮专家的意见较第一轮意见的一致性有所改善。但在两轮正式的专家咨询中,对专家一致性系数进行x2检验,P值都等于0.000,均小于0.05,说明咨询的结果初步达到了本次课题的预期目标,结果可取。(5)指标重要性评价结果：正式第一轮调查专家对各个指标重要性评价的均值在4.69-6.55之间,但有4个指标的变异系数高于0.4：“修改《医师外出会诊管理规定》”、“建立医师多点执业医疗纠纷管理办法”、“建立跨省医师多点执业制度和途径”、“建立全科医学制度”。正式第二轮调查专家对各个指标重要性评价的均值在4.76-6.83之间,且变异系数都小于0.4。(6)指标可操作性评价结果：正式第一轮调查专家对各个指标可操作性评价的均值在4.62-6.14之间,但有3个指标的变异系数高于0.4：“制定医师多点执业医疗纠纷管理办法”、“发挥医院协会、医师协会、医学会的监督管理作用”、“建立跨省医师多点执业制度和途径”。正式第二轮调查专家对各个指标可操作性评价的均值在4.28-6.14之间,但还有1个指标的变异系数高于0.4：“建立跨省医师多点执业制度和途径”经过数据分析和讨论,删除指标“建立跨省医师多点执业制度和途径”,最终形成25个二级指标：法律法规制度层面指标8个、政府层面指标10个、公立医院层面指标7个。策略探讨1.完善医师管理相关法律法规2.对医师多点执业(第三类)实施分类管理3.改革卫生人事管理制度,加大政府资金投入4.建立医师多点执业的准入和淘汰机制5.建立全方位的医师多点执业监管平台6.探索区域内医疗集团或医疗联合体下的医师多点执业模式7.探索PPP管理模式下的医师多点执业研究结论1.卫生政策实施框架的构建应符合区域内医疗卫生状况和特点。本研究认为医师多点执业推行的进度和深度,突破口在公立医院,难点也在公立医院,选择从公立医院的角度构建医师多点执业实施基本框架是实践的需要。2.卫生政策实施框架的构建应建立在现状调研分析基础之上。本研究对119名卫生管理者和425名医师进行问卷调查,调查结果为框架条目池的构建提供参考依据。以实地调研情况作为条目池的构建基础,使得卫生政策实施框架更具有科学性和说服力。3. Delphi专家咨询法对其他卫生政策实施框架的构建有参考意义。Delphi专家咨询作为管理学的一种方法,是系统分析方法在意见和价值领域内的一种有益延伸,对其他卫生政策实施框架的构建具有实践的推广意义。运用Delphi专家咨询法,构建卫生政策实施框架应注意两方面：一是一级指标维度的选择要慎重。一级指标的权重应该是通过几轮专家咨询,前后意见较为一致。二是重视专家库的选择。专家的选择是Delphi专家咨询方法成功的关键。