前言肝脏是全身恶性肿瘤转移的最好发部位，约30％～50％的癌瘤都将发生肝脏转移，因此对肝转移性肿瘤的治疗具有重要的临床意义。由于肝转移性肿瘤射频消融治疗局部复发率依然较高，因此术后的疗效评价非常重要。增强CT(MRI)是判断肿瘤介入治疗疗效的常用方法，但由于诊断条件的限制，无法即时评价肝脏肿瘤射频消融治疗后疗效，如治疗是否完全、有否残留病灶。肝脏肿瘤射频消融治疗常需要超声引导，因此用超声造影来即时评价治疗疗效将更有优越性，并能够定量分析肿瘤内微循环灌注及在射频消融后鉴别是否存在残留肿瘤组织灌注。目的旨在应用新型声学造影剂SonoVue结合实时超声造影匹配成像技术(CnTI)，利用时间—强度曲线(TIC)对肝脏转移性肿瘤的实时动态灌注谐波成像进行研究，并应用于肝转移性肿瘤射频消融治疗前后的量化评价，以提高射频治疗疗效，减少术后复发，使患者生存时间得以延长。资料与方法1．研究对象2004年10月至2006年5月间行射频消融治疗的25例肝转移性肿瘤患者，其中男性15例，女性10例，年龄38～79岁，平均56岁。原发灶包括结直肠癌8例，胰腺癌及胃癌各4例，胆囊癌、胃肠间质瘤及乳腺癌各2例，肺癌及食管癌各1例，来源不明1例。对25例患者中的32个肝转移性肿瘤进行造影定量分析。2．造影剂与仪器造影剂采用SonoVue，每次快速团注2.4ml。超声仪器采用意大利百胜公司生产的Technos DU8彩色多普勒超声诊断仪，CnTI实时超声造影匹配成像技术。射频消融治疗仪应用冷循环超能射频肿瘤系统及冷循环射频电极。3．造影方法(1)射频治疗前造影：在低机械指数下实现实时超声造影成像，机械指数为0.05～0.11。在同一切面选择1～2个重点病灶实时不间断地观察第一个60秒的灌注，其后在门脉期及延迟期扫查全肝以寻找新病灶。(2)射频治疗后30分钟及一个月分别对治疗病灶进行造影，重复上述步骤，评价治疗的范围大小，有无残存再灌注的肿瘤组织及有无新发病灶。4．超声造影定量分析方法将25例患者中的32个造影定量分析的肝转移性肿瘤分为两组，即多血供组(A组)和少血供组(B组)。A组造影表现为动脉期肿瘤的整体全部增强或肿瘤中央(局部)首先增强，然后整体增强；B组造影表现为动脉期肿瘤的周边增强，而中央部无增强或轻度增强。射频治疗前后造影，分别对肝实质及肿瘤周边部感兴趣区作出时间—强度曲线得出定量分析结果。定量分析指标包括造影剂灌注初始时间、初始灰阶强度、灌注最大灰阶强度、最大强度到达时间、灌注加速斜率、加速时间、第1分钟灌注平均灰阶强度、第1分钟灌注强度时间积分等。5．统计学分析采用SPSS10.0统计软件包进行统计学分析。结果1．25个肝转移性肿瘤病例射频治疗术前增强CT发现43个肿块，常规超声发现50个肿块，超声造影发现65个肿块，我们对其中32个肿块的TIC曲线进行了量化分析。在32个肝转移性肿瘤中，多血供组(A组)共计18个，原发灶来源于胰腺癌、胃癌、胆囊癌、胃肠间质瘤、乳腺癌、食管癌及来源不明部位；少血供组(B组)共计14个，来源于结直肠癌和肺癌。多血供组肿瘤造影增强后呈现整体快进快出的特点，即整体动脉期快速增强，快速消退，肿瘤的造影剂灌注快于肝实质，消退亦快于肝实质。少血供组肿瘤造影增强后呈现周边部快进慢出的特点，即周边部动脉期快速增强，缓慢消退。两组的造影定量分析指标间差异没有统计学意义(P＞0.05)。2．术后定量分析肿瘤消融部位，并分别与术前肝实质、术后肝实质、术前肿瘤部位及残留肿瘤比较，结果定量分析指标中肿瘤消融部位的PI、FMI、FII值明显小于其它四组，差异有显著统计学意义(P＜0.01)。3．32个肝转移性肿瘤射频术后有7例发生残留，完全消融率为78.1％(25/32)，其中1例残留病例于射频治疗后1年超声造影后发现在坏死区旁有复发病灶，而其间数次超声造影、增强CT均未提示；其余6例残留病例因肿瘤较大(大于6cm)或病人无法一天内接收多次射频治疗。术后30分钟残留肿瘤造影表现为动脉期快速增强，多血供肿瘤快速消退，少血供肿瘤缓慢消退。定量分析肿瘤残留部位，并与术后肝实质比较，结果定量分析指标中肿瘤残留部位的PT、AT值明显小于术后肝实质，差异有统计学意义(P＜0.05)。肿瘤残留部位与术前肿瘤的各定量分析指标比较差异没有统计学意义(P＞0.05)。4．32个肝转移性肿瘤术前造影定量分析与术前肝实质比较，前者AS值明显大于后者，差异有显著统计学意义(P＜0.01)。前者IT、PT、AT值均小于后者，而II、PI、FMI、FII值均大于后者，但差异没有统计学意义。5．以随访大于3个月的增强CT(MRI)作为判断有无残余肿瘤的标准，对照肝转移性肿瘤射频消融治疗术后30分钟的超声造影观察结果，7例残留肿瘤中检出6例，25例完全消融病灶中正确判断出24例，1例误诊为消融不全，超声造影对肝转移瘤射频消融术后残瘤诊断的敏感度、特异度和准确度分别为85.7％、96％和93.8％。6．射频消融术后坏死区逐渐纤维化，未灭活的肿瘤细胞可在纤维组织内生长。射频后即时造影坏死区无微血管灌注，残余肿瘤有微血管灌注。随访观察中，坏死区均无灌注增强。结论1．超声造影定量分析能反映肝肿瘤、肝实质、消融毀损区、残留肿瘤之间微血管灌注的细微差别。2．超声造影实时谐波成像结合定量分析在肝转移性肿瘤射频消融治疗术前能够确定肿瘤的性质，显示微小肿瘤及肿瘤的实际大小、血供情况，为肿瘤的射频治疗方案提供依据。3．超声造影谐波成像结合定量分析在肿瘤射频治疗术后能即时评价肿瘤有无残留，从而降低肿瘤射频治疗后的复发。4．超声造影TIC曲线能显示灌注的动态过程，结合强度指标对于判断术后疗效及随访，判断有无复发有重要意义。5．肝恶性肿瘤射频治疗术后的即时造影对残瘤的判断是可靠、有效的，同时射频治疗后的超声造影可以替代治疗后近期的增强CT检查。