研究背景：原发性肾病综合征(PNS)根据其对激素治疗的反应可分为激素敏感型肾病综合征(SSNS)和激素抵抗型肾病综合征(SRNS)。持续的肾病综合征可导致患儿生活质量降低、血栓形成、高血压、腹膜炎及其他严重感染,持续的高脂血症和死亡。难治性肾病综合征是儿童期常见的临床综合征,包括激素抵抗型肾病(SRNS)、激素依赖型肾病(SDNS)及频复发型肾病(FRNS)。激素抵抗型肾病综合征患儿如进一步治疗后病情不能完全或部分缓解者,50%病人将在诊断为SRNS后5年内进展为终末期肾病。对激素抵抗型肾病综合征目前国内外仍缺少明确、统一的治疗方案,是影响儿童肾病综合征患者预后的重要因素。根据2012年KDIGO指南及2009年国内西安会议指南,激素抵抗型肾病综合征患儿,可采用钙调神经磷酸酶抑制剂(calcineurin inhibitor, CNI)治疗。因此,环孢素A(CsA)和他克莫司(TAC)被广泛的应用于儿童激素抵抗型肾病综合征的治疗。相比环孢素A,他克莫司有更强大的免疫抑制作用以及更少的副作用,在临床的应用更广泛。尽管如此,联合使用免疫抑制剂并不能解决所有激素抵抗型肾病综合征患儿的蛋白尿问题,有的病人仍然不能缓解,部分病人尽管可获临床缓解,但随访中仍存在复发现象,对这些病人采取进一步的免疫抑制方案有可能取得疗效,使蛋白尿消失,临床缓解。根据多靶点免疫抑制剂治疗的原则,借鉴国外采用他克莫司、激素以及联合霉酚酸酯(MMF)或咪唑立宾(MZR)的三联方案治疗肾病综合征的成功经验,我们对19例激素抵抗型肾病综合征患儿采用了以糖皮质激素及他克莫司为基础的三联免疫制方案,联合使用环磷酰胺(CTX)、霉酚酸酯(MMF)或来氟米特(LFF)的一种,观察这三种三联免疫抑制方案对激素抵抗型肾病综合征患儿的临床疗效及药物安全性。目的：儿童激素抵抗型肾病综合征是常见但棘手的临床问题,我们采用以糖皮质激素及他克莫司为基础,联合MMF, CTX, LEF中的其中一个组成三联免疫抑制方案,治疗激素抵抗型肾病综合征患儿,观察临床疗效及药物安全性。方法：激素抵抗型肾病综合征患儿19例,所有患者在三联免疫抑制剂治疗前均接受了他克莫司+强的松二联治疗至少6月,其中10例无效,9例有效但随访1年内均出现频复发。在此基础上其中6例给予CTX,6例给予MMF,7例给予LFF治疗,6月内观察临床疗效,有效者继续随访1年以观察复发情况。结果：CTX组6个月内完全缓解4例,无效2例(包括1例部分缓解),4例有效者远期随访频复发1例。MMF组6个月内完全缓解4例,无效2例,4例有效者后期随访频复发1例。LEF组6个月内7例全部完全缓解,后期随访例频复发2例。19例患儿应用三联治疗后6个月总缓解15例,无效4例,有效率78.9%,而之前二联治疗的6个月总有效率47.4%(9/19),两组差异有显著性(χ2=4.071,P=0.044)。三联治疗后有效者15例在后期1年随访中频复发4例,明显低于二联治疗组(9/9),具有统计学意义(x2=12.185, P<0.001). CTX组、MMF组、LEF组三组在近期缓解率及频复发率上无明显统计学意义。结论：对难治性肾病综合征患儿而言,以糖皮质激素及他克莫司为基础的三联免疫抑制剂近期缓解率明显高于二联治疗组,随访中频复发率也显著低于二联治疗组,但三联方案中应用CTX, MMF或LEF各组间近期、远期疗效则无明显差异。三联免疫抑制剂治疗值得在儿童难治性肾病综合征的治疗中进一步研究推广。