目的通过方法学探索和范例应用,对如何利用真实世界临床数据建立适用于针灸临床疗效评价的方法学框架进行探索;其次,通过总结范例应用过程中的问题和经验,为将来更多针灸的真实世界研究提出可靠的建议。方法1、基于真实世界临床数据建立针灸临床疗效评价体系的方法学框架研究通过对既往文献的回顾和总结,以《真实世界研究指南》、《评估患者结局注册登记指南》等真实世界研究指导性书籍为理论基础,结合针灸临床研究特点以及《针灸临床研究管理规范》中对针灸临床研究的要求,同时结合课题组既往研究经验,建立一整套基于真实世界临床数据的针灸临床疗效评价的方法学框架。2、真实世界中浮针疗法治疗膝关节骨性关节炎的规范化与疗效评价研究以浮针治疗退行性膝关节骨性关节炎为例对建立的方法学框架进行实践和验证。通过建立浮针疗法治疗退行性膝关节骨性关节炎的病例注册研究平台系统规范的收集浮针治疗过程中多种信息数据,包括患者基本信息、患者就诊信息、浮针治疗信息、医师基本信息、疗效评价信息、随访信息、安全性信息,并利用统计学原理和数据挖掘手段实现以下3个研究目标:(1)对浮针疗法治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效进行初步评价,为进一步的临床研究提供依据;(2)在研究过程中规范浮针疗法的临床操作和治疗方案,为进一步的开展多中心的验证性研究提供基础;(3)分析影响浮针疗法治疗膝关节骨性关节炎的影响因素,为进一步设计出符合浮针疗法的验证性研究提供参考。结果1、建立一套的基于真实世界数据的针灸临床疗效评价的研究框架通过对研究筹备、研究设计、研究实施、研究总结4阶段的完整设计,从而建立一套适用于针灸真实世界临床研究的方法学框架。(1)研究筹备阶段:通过对既往研究结果的整理和分析,明确研究问题的价值;基于PRECIS模型对研究问题现状进行评估,总结当前条件下存在的研究短板,帮助研究者明确研究目标。(2)研究设计阶段:建立研究团队明并确各自研究任务;依据研究目标明确设计类型、设计元素、研究规模、研究时限等关键要素,并依据疗法的自身特点设计一套符合要求的真实世界临床研究方案;依据研究方案建立电子化的病例注册登记平台;进行临床方案的注册和伦理审批。(3)研究实施阶段:招募研究中心及研究医师;培训医师;招募患者;实施临床治疗与记录数据;数据管理与质量控制。(4)研究总结阶段:依据研究目标,采用合适的数据处理方法进行分析处理;通过数据质量、数据完整性等关键要素对本研究的质量进行评估。2、真实世界浮针疗法治疗膝关节骨性关节炎的规范化与疗效评价研究本研究共招募的25位浮针临床医师参与,最终纳入了227例采用浮针疗法治疗的膝关节骨性关节炎患者。(1)描述性分析:(1)患者基本人口学信息:227例患者中男性比例为37.4%,女性比例为62.6%,平均年龄为56.39±8.46岁,汉族比例为97.4%,大学本科及以上学历的患者比例为40.8%,体力劳动者的比例为37.0%,非体力劳动者的比例为25.6%。(2)患者症状信息:单侧膝关节的患者比例为74.9%,平均病程为44.53±18.81月,疼痛性质以胀痛和酸痛为主,有77.1%的患者因阴雨天加重,有83.3%的患者因寒冷天加重,分别有74.4%和79.7%患者伴随上、下楼梯困难,有25.6%患者合并有其它关节疼痛。(3)患者体检信息:患者的平均身高为1.61±0.46m,体重为55.17±22.66kg,BMI指数23.01±5.74 kg/m~2,51.1%的患者膝关节下蹲幅度小于30°,68.3%患者伴有关节弹响,所有患者伴有膝关节周围肌肉的紧、僵、硬、滑。(4)患者既往史信息:71.4%患者既往接受过相关治疗,其中26.9%的患者自觉经治疗后症状有缓解,31.7%患者有既往病史,有7.0%患者合并有外伤史,无患者合并有相关手术史。(5)医师人口学基本信息:参与研究的浮针临床医师男性比例为76%,女性比例为24%,平均年龄为36.45±11.28岁,平均执业时间为15.33±7.28年,具有高级职称的比例为40%,学习浮针疗法的平均时间为9.35±5.37年。(2)浮针疗法治疗膝关节骨性关节炎疗效和安全性评价:治疗前患者的VAS评分为5.81±2.27分,治疗第3次后下降为2.13±1.57分,治疗前后差异具有统计学意义;治疗前患者Lysholm膝关节功能评分的基线值为62.77±10.31分,治疗3次后的功能评分为83.12±12.33分,治疗前后差异具有统计学意义。依据研究设定的疗效评价标准,治疗3次后的有效患者为155例,有效率为68.3%。整个治疗过程中,出现了31次与可能针刺相关的不良事件,其中出血、皮下血肿最为常见。随访65例患者治疗结束后1个月的Lysholm膝关节功能评分平均为69.47±12.79。(3)浮针疗法治疗膝关节骨性关节炎的治疗方案规范化研究:浮针疗采用最多的患者体位为仰卧位和俯卧位,膝关节的放置角度多为水平放置,浮针治疗膝关节骨性关节炎时平均每次治疗时选择的患肌数量为5.35±2.33块,涉及到的患肌种类多达10多种,其中常用的肌肉包括股直肌、股外侧肌群、股内侧肌群、胫骨前肌、比目鱼肌和腓肠肌,浮针扫散频率多为40-60次/分,平均每块肌肉的扫散时间为2.57±1.55分;留管时间多集中与4-6小时。(4)影响浮针疗法的治疗效果的因素分析:通过全面分析临床数据发现医师临床应用浮针的时间长短(OR=1.092,95%CI 1.043 to 1.165;P=0.003)、BMI指数(OR=0.912,95%CI 0.823 to 1.00;P=0.039)、刺痛(OR=0.533,95%CI 0.325 to 0.813;P=0.01)、基线Lysholm评分(OR=1.311,95%CI 1.086 to 1.581;P=0.004)、患者既往是否受过外伤(OR=0.362,95%CI 0.224 to 0.737;P=0.000)可能是影响真实世界中浮针治疗膝关节骨性关节炎临床疗效的因素。研究结论1基于真实世界数据建立针灸临床疗效评价体系,将真实世界研究证据作为进一步验证针灸临床疗效的前期研究基础是可行的。2真实世界针灸临床研究需要从研究筹备、研究设计、研究实施、研究总结4阶段进行规范化、系统化的设计,其设计原则既要符合针灸临床特点,又要符合病例注册登记研究的通用模式。3浮针疗法治疗膝关节骨性关节炎的研究结果表明:(1)浮针临床治疗膝关节骨性关节炎的疗效较好,可通过3次及以上的治疗明显改善患者的疼痛和膝关节的功能活动,并且安全性较高,部分患者的随访结果表明疗效可能持续至治疗结束后1个月左右;(2)根据对真实世界浮针临床操作总结,当临床医师采用浮针治疗时可参考一下内容:依据患肌部位选择患者体位为仰卧位或俯卧位,膝关节为水平位放置,可选择股直肌、股外侧肌群、股内侧肌群、胫骨前肌、比目鱼肌和腓肠肌等作为浮针治疗的目标患肌,每块肌肉的扫散时间为2-3分钟,扫散频率为40-60次/分,浮针治疗结束后留管4-6个小时即可;(3)根据影响因素分析结果提示,研究者应选择临床应用浮针时间较长、操作手法熟练的浮针医师为临床操作的主要负责人,而且应注意组与组患者之间BMI指数、刺痛患者占比和基线Lysholm评分的均衡性,其次在纳排标准中应将既往膝关节明确受过外伤的患者排除在研究之外。4真实世界针灸研究设计需要与各疗法本身特点相结合,因此在当前的方法学框架下进行适当的改进和补充是必要的。