统账结合的城镇职工医疗保障制度在初创时备受社会推崇,被认为是一项适合中国国情的制度创新,可以有效实现劳保医疗与公费医疗的平稳过渡。时至今日,社会与学术界对城镇职工医疗保障制度的讨论越来越剧烈,而讨论的关键点在于个人账户的初衷是否符合今天的发展形势、个人账户制度该如何进行改革。建立城镇职工基本医疗保险个人账户的初衷是形成自我缴费责任意识,自我积累,自我约束,既满足门诊医疗费用的支付需要和应对人口老龄化的挑战,又达到控制医疗费用膨胀的目的。但实际的运行效果却偏离政策初衷,一方面是个人账户大量闲置,另一方面却是统筹基金面临“穿底”的风险。因此,有必要对医疗保险个人账户的政策功能进行理论和实证分析,以明确改革的方向。本文首先根据格鲁斯曼健康需求模型和安德森卫生服务利用行为模型,建立起医疗保险个人账户政策对参保人医疗需求和医疗费用影响的研究假设;其次,根据政策初衷,运用经济学理论和计量分析方法,探讨个人账户的约束功能和积累功能的机制设计和运行效果,讨论了影响功能发挥的制约因素和如何理性看待这两个功能,并基于功能优化提出改革的目标。基于对个人账户政策功能的反思,本研究的个人账户运行效果分析框架为:(1)政策目标评价。实证分析个人账户的积累闲置情况和对控制医疗费用的影响;(2)政策需求方评价。调查分析参保人对医疗保险个人账户政策改革和社区门诊保障政策的满意度。根据上述评价指标,本研究以广东省东莞市淡化医疗保险个人账户的政策为例,分析医疗保险个人账户政策的运行效果。采用的数据是2010年至2016年的东莞市职工医疗保险数据库的数据,以及东莞市参保职工的抽样调查问卷数据。首先,利用东莞职工医疗保险个人账户统计数据,分析职工医疗保险个人账户积累现状;建立东莞市职工医疗保险个人账户政策效果的FE计量模型,重点分析个人账户对医疗保险费用的约束效果。其次,通过问卷调查数据分析东莞市淡化个人账户,建立社区门诊统筹背景下的参保人就医行为和医疗负担;以及参保人对个人账户改革、对社区门诊统筹制度和对社区定点医疗机构的满意度。本文以东莞职工医疗保险个人账户的运行情况为例,分析结论为:一、东莞医疗保险个人账户资金结余逐年递增,积累率较高,淡化个人账户的改革未明显降低个人账户资金的积累量。二、东莞医疗保险个人账户改革,未明显发挥对医疗费用的约束作用。用固定效应模型分析个人账户对医疗费用的影响,结论为:(1)东莞的医疗保险个人账户政策对个人医疗费用支出、医疗保险基金支出、总医疗费用均无显著的约束作用:在模型中引入2013年个人账户改革的政策虚拟变量后,发现东莞的医疗保险个人账户改革也未能发挥控制医疗费用上涨的约束作用。三、东莞市参保人社区首诊率和分级诊疗率提高。在实行新的医疗保障政策后,新医疗保险制度的实行对于“无论大病小病都扎堆大医院”的现象起到了很大的缓解作用,参保人社区首诊、分级诊疗的医疗行为显著增加,住院意愿降低。四、参保人对个人账户制度改革和社区定点医疗机构满意度较高。调查结果显示,参保民众对医疗保险个人账户政策持肯定态度,参保民众对个人账户改革各项政策设计、政策执行和定点医疗机构的服务均认可度较高。五、医疗保险个人账户改革需要保障参保人的门诊医疗需求。从影响参保人满意度的因素分析结果看,影响参保人对个人账户改革满意度的因素主要包括:社区门诊统筹定点医疗机构的医疗条件和技术水平、定点医疗机构的服务态度、门诊医疗费用的实际报销比例、制度可报销的病种和药品范围限制,以及经办管理机构的工作能力和服务态度。可见,改革不单纯是是否取消个人账户的问题,更需要考虑的是如何更好地保障参保人的门诊医疗需求。基于以上研究结果,本研究认为现有的个人账户制度并未能达到原定的政策目标;东莞地区的改革,尽管在提高社区首诊和分级诊疗上发挥了一定的积极作用,参保人的门诊医疗负担明显减轻,对改革的满意度也较高,但是,改革并未改善个人账户的资金闲置,个人账户资金的使用效率依然较低,也未能发挥约束医疗费用膨胀的作用。需要以保障门诊就医需求为目的,改革医疗保险个人账户,建立新型的、统一的门诊保障制度。因为社会保障水平的刚性特征和政策依赖,使改革不可能断然取消个人账户,需由易及难的分步改革,减低改革的阻力。本文的创新点:一是基于医疗保险个人账户的政策功能,即积累和约束功能,对医疗保险个人账户的运行效果做了系统的理论分析和实证检验;二是在实证分析东莞个人账户的约束性效果时,引入政策改革的时间虚拟变量和工具变量,分析个人账户及其改革对医疗保险费用的影响;三是在研究数据方面,本研究使用了东莞市医疗保险面板数据和问卷调查数据,结合两种数据优点,系统评价该地区医疗保险个人账户政策效果。研究的不足之处是:一是医疗费用约束效果的实证分析中没有对患者的病情及严重程度进行控制。这对分析医疗费用的结果有一定影响,但在本文的比较分析中,不影响基本结论;二是受可获得数据限制,研究中没有对彻底取消个人账户的试点效果进行实证分析,而是基于经济学理论分析和个人账户存在的问题,提出逐步取消个人账户的理由。