背景近30年来,终末期肾脏病的发病率呈上升趋势,在美国,进入终末期肾脏病医疗保险项目的病人1983年不足9万人,到2008年底迅速增加到50多万人。慢性肾脏病已成为影响国民健康的主要疾病,近20年来在人类主要死亡原因中尿毒症占第五位至第九位,是人类生存的重要威胁之一。慢性肾脏病的防治已成为世界各国面临的重要公共卫生问题之一。如何延缓慢性肾脏病的进展、改善患者生活质量、延长寿命是慢性肾脏病防治的重要课题。影响尿毒症患者预后的重要因素为其并发症,如心脑血管疾病、动脉粥样硬化-炎症-营养不良综合征(MIA综合征)、贫血等等,防治并发症成为改善尿毒症患者预后的重要手段。慢性肾脏病患者存在微炎症状态。随着肾小球滤过率(GFR)的下降,机体在微生物、内毒素、补体、免疫复合物等的刺激下,产生以单核巨噬细胞系统激活、IL-1、IL-6、TNF-α为主的促炎症因子释放为中心的全身性的慢性炎症状态,临床上常常没有症状,被称为微炎症状态。有研究证实,尿毒症无论是非透析患者还是透析患者,无论是血液透析患者还是腹膜透析患者,均存在不同程度的慢性炎症状态和营养不良。尿毒症微炎症状态与尿毒症患者诸多并发症密切相关,尿毒症患者心血管疾病与营养不良互为因果,其中炎症在两者之间起关键作用,炎症在加重营养不良的同时又促进心血管疾病的发生和发展,尿毒症患者心血管疾病发病率高达86%,远高于其他人群,死亡率达500%,是该类患者最主要的死亡原因,尿毒症微炎症状态与高心血管疾病发病率及死亡率有密切关系。肠粘膜屏障功能障碍是目前许多领域研究的热点,与很多疾病密切相关,如继发感染、系统性炎症反应综合征、多器官功能障碍等。肠粘膜屏障由机械屏障、免疫屏障、生物屏障、化学屏障、胃肠动力等5个部分构成：①由完整无损的肠粘膜上皮细胞和覆盖于上皮表面的稠厚黏液构成的肠粘膜机械屏障；②肠道淋巴组织产生分泌型IgA(SIgA)分布于粘膜表面形成肠粘膜免疫屏障；③正常肠道生理性菌群构成的生物屏障；④消化道分泌的胃酸、胆汁、溶菌酶、蛋白分解酶等具有一定的杀菌作用,构成了肠粘膜化学屏障；⑤肠道的运动也是肠粘膜屏障的组成部分。机械屏障包括完整的肠粘膜上皮细胞层以及上皮细胞间的紧密连接,是保持肠粘膜屏障功能的主要因素。肠粘膜免疫屏障功能是肠粘膜屏障的重要组成部分,主要由肠粘膜浆细胞分泌的SIgA和上皮内淋巴细胞的细胞毒样功能组成。肠粘膜生物屏障是由肠道内益生菌(双歧杆菌、乳酸杆菌等)主导形成的微生态平衡系统,是肠道粘膜屏障的重要组成部分。目前有关尿毒症患者肠粘膜屏障功能的研究不多,尿毒症患者肠粘膜屏障功能如何?其在尿毒症患者并发症的发生与预后方面有什么重要作用?改善粘膜屏障功能后能否改善患者预后?目前缺乏一些基础和临床研究证实维持和修复肠粘膜屏障功能对改善慢性肾脏病患者预后的意义。本研究拟通过对尿毒症患者肠粘膜屏障功能的研究,探索肠粘膜屏障功能障碍与尿毒症微炎症、容量负荷、营养不良的关系,以期寻找通过改善肠粘膜屏障功能以改善尿毒症患者预后的理论依据。目的1.通过检测尿毒症患者血清内毒素水平以观察其肠粘膜机械屏障功能,并探讨其与容量负荷、炎症以及营养不良的关系。2.通过检测尿毒症患者粪便SIgA含量来研究这类人群的肠粘膜免疫屏障功能,并研究它与容量负荷、微炎症以及营养不良的关系。3.通过用实时荧光定量PCR(real-time PCR)技术检测肠道菌群,以期发现尿毒症患者肠道微生态的改变规律,并与患者内毒素血症、粘膜免疫功能相结合,寻找他们可能的关系,为减少尿毒症患者并发症、改善生活质量、延长寿命提供理论支持。方法1.80例符合慢性肾脏病5期诊断的患者选自2009年6月至2010年12月期间在我院肾内科住院病人或门诊透析病人,分为透析组和非透析组,根据B超下测量下腔静脉内径和塌陷指数分为容量正常组和容量超负荷组。另选择20例来我院查体中心查体的健康志愿者作为对照组。采用改良的主观整体综合评价法(modified quantitative subjective global assessment MQSGA)评分量表评价患者的营养状况,采用免疫散射比浊法测量hs-CRP代表患者的炎症状况；2.通过检测血清内毒素水平评价肠粘膜机械屏障功能,用显色基质鲎试剂进行检测；3.通过检测粪便分泌型IgA(SIgA)水平反映肠粘膜免疫屏障功能,应用酶联免疫吸附测定(ELISA)法检测；4.肠粘膜生物屏障功能通过检测肠道菌群进行评价,用实时荧光定量PCR检测粪便长双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪肠球菌、大肠杆菌的表达。结果1.透析组、非透析组、健康对照组3组间内毒素水平有显著差异,非透析组高于对照组(0.036±0.014 vs 0.026±0.006 p<0.05),透析组高于对照组(0.046±0.017 vs 0.026±0.006 p<0.01),透析组与非透析组相比,内毒素水平有显著差异(0.046±0.017 vs 0.036±0.014 p<0.01)；2.对照组与非透析组容量正常患者内毒素水平无明显差异(0.026±0.006vs 0.027±0.006 p>0.05),非透析组容量正常患者和透析组容量正常患者内毒素水平有显著差异(0.027±0.006 v.s 0.040±0.008 p<0.05),对照组与非透析组容量超负荷患者和透析组容量超负荷患者内毒素水平均有显著差异(0.026±0.006 vs 0.040±0.015 vs 0.047±0.018 p<0.01),非透析组容量超负荷患者与透析组容量超负荷患者内毒素水平有显著差异(0.040±0.015 vs 0.047±0.018 p<0.05),相关分析表明,内毒素水平与容量负荷呈显著正相关关系,相关系数r=0.604(p<0.01)；3.将患者内毒素水平与CRP做相关分析,两者无明显相关关系,p>0.05；内毒素与MQSGA有明显相关关系,相关系数r=0.587(p<0.01)；4.尿毒症透析组和非透析组粪便SIgA表达量均明显低于对照组(2.38±0.81 vs 2.41±0.81 vs 2.87±0.86 P<0.05),透析组与非透析组相比,SIgA表达量无显著差异(2.38±0.81 vs 2.41±0.81 P>0.05)；5.将SIgA表达量与容量负荷进行相关分析,显示SIgA表达量与容量负荷呈显著负相关关系,相关系数r=-0.627,p<0.01；将患者SIgA水平与CRP进行相关分析,显示两者呈负相关关系,r=-0.412,P<0.05；SIgA与MQSGA有明显负相关关系,相关系数r=-0.421,P<0.05；6.与对照组相比,尿毒症透析组和非透析组粪便长双歧杆菌和嗜酸乳杆菌数量均明显降低, P<0.01,透析组略低于非透析组,但差异无统计学意义,p>0.05；与对照组相比,尿毒症透析组和非透析组粪便大肠杆菌和粪肠球菌数量均明显升高, p<0.05,透析组与非透析组无差异。7.与对照组相比,在非透析组和透析组,无论容量正常还是容量超负荷,其粪便中长双歧杆菌、嗜酸乳杆菌含量均明显下降,大肠杆菌、粪肠球菌均明显升高；在非透析组,容量超负荷者其长双歧杆菌和嗜酸乳杆菌数量明显低于容量正常者,差异有统计学意义,p<0.05,在透析组,容量超负荷者其长双歧杆菌和嗜酸乳杆菌数量明显低于容量正常者,差异有统计学意义,p<0.01。8.以患者内毒素水平为因变量Y,,长双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、大肠杆菌和粪肠球菌为自变量X进行多元逐步回归分析,选入方程的有长双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和大肠杆菌(p<0.05),回归方程为：9.粪便中SIgA表达量与肠道菌群的关系以患者粪便中SIgA水平为因变量Y,检测的4种肠道菌群为因变量X,做逐步回归分析,选入方程的有长双歧杆菌和大肠杆菌相关(p<0.05),回归方程为：10.CRP与肠道菌群的关系以患者CRP水平为因变量Y,检测的4种肠道菌群为因变量X,做逐步回归分析,选入方程的有长双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和大肠杆菌相关(P<0.05),回归方程为：结论1.提示尿毒症患者存在血内毒素血症,透析患者内毒素水平升高；2.内毒素水平与容量负荷呈显著正相关关系,与患者微炎症状态无明显关系,与患者的营养不良指标呈正相关关系；3.尿毒症无论透析还是非透析患者均存在肠粘膜免疫功能受损。粪便SIgA表达量与容量负荷呈显著负相关关系,与CRP呈负相关关系,与MQSGA呈明显负相关关系；4.尿毒症透析组和非透析组粪便长双歧杆菌和嗜酸乳杆菌数量均明显降低,粪便大肠杆菌和粪肠球菌数量均明显升高,肠道菌群的变化与透析与否无关；5.容量负荷对长双歧杆菌和嗜酸乳杆菌变化中起重要作用。对于大肠杆菌和粪肠球菌,容量负荷正常者与容量超负荷者之间无显著差异；6.长双歧杆菌和嗜酸乳杆菌可以减少内毒素血症,而大肠杆菌数量增加是内毒素水平增高的重要因素。长双歧杆菌对肠道免疫屏障功能发挥重要作用,而大肠杆菌是肠粘膜免疫屏障功能受损的重要原因。长双歧杆菌和嗜酸乳杆菌可以减少尿毒症患者体内微炎症状态,而大肠杆菌增加是尿毒症患者微炎症的重要原因。