目的：　　探讨甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)彩色多普勒超声恶性征象和临床病理指标之间的关系，以及甲状腺乳头状癌与结节性甲状腺肿在超声征象上的鉴别。　　方法：　　1、采用彩色多普勒超声探测229例PTC的患者的273个恶性结节(结节最大径>lcm有111个，结节最大径≤1cm的患者162个）和30例结节性甲状腺肿患者的31个良性甲状腺结节，对其纵横比、形态、内部回声、钙化、结节性质、血供程度等情况进行量化，并结合评分系统探讨恶性和良性之间的差别。　　2、采用免疫组织化学 Envision二步法检测229例甲状腺乳头状癌中Galectin-3、CD56、CK19、HBME-1蛋白表达情况;采用聚合酶链反应及DNA测序法检测229例甲状腺乳头状癌B-Raf基因突变状况。　　3、将超声影像特点与病理形态学对照，探讨良恶性符合率及少见甲状腺乳头状癌亚型的超声特点。探讨免疫组化指标和乳头状癌的诊断符合率。　　结果：　　1、229例PTC患者和30例结节性甲状腺肿患者的超声结果显示：结节形态不规则、有钙化、结节实性、低回声和纵横比＞1在 PTC患者中明显多于结甲肿，具有统计学意义（P＜0.05)。本文中研究的78例经典型PTC和42例滤泡型PTC的超声结果显示：经典型PTC患者和滤泡型PTC患者中结节形态不规则、有钙化、结节实性、低回声和纵横比＞1在两者中无明显差异，不具有统计学意义（P＞0.05)。　　PTC实性结节在微小癌组和非微小癌组的百分比分别是91.4％和76.6%（微小癌组148/162，非微小癌组85/111)，差异具有统计学意义（P＜0.05)；低回声在微小癌组和非微小癌组的百分比分别是93.8%和82.0%（微小癌组152/162，非微小癌组91/111)，差异具有统计学意义（P＜0.05)；纵横比＞1在微小癌组和非微小癌组的百分比分别为43.8%和0.06%（微小癌组71/162，非微小癌组7/111)，差异具有统计学意义（P＜0.05)；形态不规则在微小癌组和非微小癌组的百分比分别是54.1%和67.3%，(微小癌组60/111，非微小癌组109/162)，具有统计学意义（P＜0.05)；多血流在微小癌组和非微小癌组的百分比分别是0%和64.0%(微小癌组0/162，非微小癌组71/111)具有统计学意义（P＜0.05)。实性结节和低回声在微小癌中更具意义。钙化在甲状腺微小癌组和其他甲状腺乳头状癌组中，不具有统计学意义（P＞0.05)。实性结节、低回声、纵横比在微小癌中百分比比在非微小癌中高，形态不规则、多血流在微小癌中的百分比比在非微小癌中的低。　　乳头状癌实性结节在最大径不同的组别中的百分率分别是92.8%、89.7%和71.7%（最大径≤1cm组，116/125、1cm＜最大径≤2cm组，52/58、最大径＞2cm，33/46），差异具有统计学意义(P＜0.05)。实性结节随着PTC结节最大径的增加逐渐减少。乳头状癌实性结节在单灶组和多灶组的百分比分别是16.2%和4%(单灶组25/154，多灶组3/75），差别有统计学意义(P＜0.05)；病灶不规则在最大径不同的组别中阳性率分别是71.2%、70.7%和47.8%（最大径≤1cm组89/125、1cm＜最大径≤2cm组41/58、最大径＞2cm组22/46），差异有统计学意义(P＜0.05)；形态不规则的百分比随着最大径的增大而减小。结节形态不规则在 PTC中与患者的其他临床病理学指标如性别、年龄、单灶与多灶、淋巴结转移均无关，（P＞0.05)；结节纵横比＞1在PTC患者最大径不同的组别中百分比分别为46.4%、19.0%、10.9%（最大径≤1cm组58/125、1cm＜最大径≤2cm组11/58、最大径＞2cm组5/46），差异具有统计学意义(P＜0.05)。纵横比＞1在单灶组和多灶组中的百分比分为26.0%和45.3%（单灶组40/154,多灶组34/75），差异具有统计学意义(P＜0.05)。但结节纵横比＞1与性别、年龄、淋巴结转移无关，不具有统计学意义(P＞0.05)；PTC中出现钙化与肿瘤结节最大径、性别、年龄、单多灶、淋巴结是否转移均无关，（P＞0.05)；PTC中结节低回声与患者的临床病理学指标如肿瘤结节最大径、性别、年龄、单多灶均无明显相关性（P＞0.05)；低回声在淋巴结转移组（46/47，97.9%）和未转移组（160/182，87.9%）中，具有统计学意义(P＜0.05)。　　2、甲状腺乳头状癌少见亚型的超声特点本组病例少见亚型共18例，病灶21个，大小3-64mm，实性16个，囊性5个，低回声16个，等、高回声5个，A/T＞1的有6个病灶，A/T≤1的有15个病灶，形态规则的有12个，不规则的有9个，血流信号呈低血流的共17个，高血流的5个。经典型PTC患者中结节低回声的占94.90%，（93/98），等、高回声的占5.10%，（5/98）；少见亚型 PTC结节低回声的占76.19%，（16/21），等、高回声的占23.81%，（5/21），差异具有统计学意义（P＜0.05)。实性结节、纵横比＞1、形态不规则、多血流、钙化等指标在两者中无差异性，不具有统计学意义（P＞0.05）。　　3、超声TI-RADS分级本文甲状腺乳头状癌共273个结节，其中1、2、3、4a、4b、5,6类个数分别为0、7、72、95、45、53、1，分别占0%、2.6%、26.4%、34.8%、16.5%、19.4%、0.3%。对甲状腺结节性甲状腺肿的31个结节进行TI-RADS分级，其中1、2、3、4a、4b、5、6类个数分别为0、15、13、1、0、2、0，分别占0%、48.5%、41.9%、3.2%、0%、6.4%、0%。恶性结节4a最高，可能与超声多普勒敏感性高，早期癌检出率高有关。而良性结节2级、3级最高。　　4、彩色多普勒超声检查的灵敏度、特异度、良性阳性预测值、良性阴性预测值分别为90.32%、71.06%、27.17%、98.48%。结节实性灵敏度和阴性预测值较高，分别为90.8%和44%，结节的纵横比>1特异度和阳性预测值最高，均为100%。联合应用上述指标可以显著提高甲状腺乳头状癌超声诊断的准确性。　　5、甲状腺乳头状癌免疫组化特点在229例PTC病例中CK19强阳性的有202例，灶性阳性的有18例，阴性的有9例。在229例病例中Galectin-3，强阳性表达的有183例，灶性阳性表达的有17例，阴性的有29例。本研究中HBME-1在229例PTC患者中的强阳性的200例，灶阳性的有18例，阴性表达的有11例。本研究中CD56强阳性表达的有38例，CD56灶阳性的有24例，CD56阴性表达的有167例。在229例PTC患者中CK19、Galectin-3、HBME-1和CD56的阳性率分别为96.1%、87.3%、95.2%、27.1%。阴性率为3.9%、12.7%、4.8%、72.9%。CK19强阳性率是88.2%。在167例CD56为阴性的PTC患者中CK19、Galectin-3、HBME-1三项均为阳性所占百分比为88.6%，CK19、Galectin-3、和CK19、HBME-1和Galectin-3，HBME-1分别占89.2%、97.6%、、89.2%。CK19、Galectin-3、HBME-1三项其中只有一项是阳的分别为98.2%、98.2%、89.8%。　　6 B-Raf基因突变在229例PTC患者中156例发生了突变，突变率为68.1%。B-Raf基因突变在 PTC中与患者的临床病理学指标如性别、淋巴结转移、单灶或多灶均无相关性（P＞0.05)；B-Raf基因突变在最大径不同的组别中的百分率分别是78.4%、48.3%和65.2%（最大径≤1cm组，98/125、1cm＜最大径≤2cm组，28/58、最大径＞2cm，30/46），差异具有统计学意义(P＜0.05)。B-Raf基因突变与年龄（≤45岁组,53/101，52.5%，年龄＞45岁组，103/128，80.5%）有关，差异具有统计学意义(P＜0.05)；甲状腺乳头状癌各种亚型中由于柱状细胞亚型、高细胞亚型、透明细胞型、巨滤泡型等亚型例数过少，本文就剩下的经典型、滤泡亚型、微小癌和嗜酸细胞亚型进行B-Raf阳性率的比较，结果具有统计学意义（P=0.005＜0.05/4），其中突变率最高的亚型为经典型，B-Raf基因突变率为80%，其次为微小癌亚型，突变率为70.9%，再次为滤泡亚型，突变率为51.2%，突变率最低的亚型为嗜酸细胞型44.4%。　　结论：　　1、彩色多普勒超声是诊断甲状腺乳头状癌的重要方法，可以显著的提高甲状腺乳头状癌的检出率，结节的纵横比>1特异性最高。　　2、彩色多普勒超声对于鉴别甲状腺良恶性结节具有重要的意义。彩色多普勒TI-RADS分级是一种比较可靠的评估甲状腺良恶性结节的方法，对于良性结节的评估更准确。　　3、免疫组化是诊断甲状腺乳头状癌比较可靠的检测指标，多指标联合检测更准确，可以作为辅助诊断的依据。　　4、Braf基因突变在一定程度上提示甲状腺乳头状癌的发生，也可作为辅助诊断的依据。