论文部分内容阅读
目的:使用GRADE系统方法学,遵循“循证为主、共识为辅、经验为鉴”的原则,研究编制《中成药治疗更年期综合征临床应用指南》,为临床一线西医、中医、中西医结合专科医生及基层医院医生治疗更年期综合征提供中成药选择的原则和指导,提高中成药治疗更年期综合征临床疗效,避免不合理用药。方法:1.成立工作小组并开始进行指南研究工作,进行指南研究及编写。同时建立指南标准化项目咨询小组专家库,以便在之后进行课题的问卷调查及共识会议。2.经专家调查问卷确定本指南研究的临床问题及结局指标排序。检索遴选国内上市治疗更年期综合征的中成药。再根据PICOs确定文献纳入排除标准,制定文献检索策略,进行文献研究。将纳入文献进行方法学评价、证据综合分析及GRADE证据质量评价。3.进行两轮德尔菲法问卷调查,之后召开专家共识会议,最终确定指南推荐药物以及各药物的GRADE推荐等级。4.根据最终确定的指南推荐药物,共识会议进行对应指南推荐药物用法用量、安全性、注意事项等内容的细化。由中医专家撰写推荐意见初稿,后交由西医专家审阅。结合专家反馈意见,撰写指南初稿。5.经中国中药协会标准化项目办公室举办专家内审会,根据标准化办公室要求及内审专家意见进行修改,最终形成指南终稿发布。结果:1.指南工作组在项目启动会上成立。工作组由中西医临床专家、药学专家、方法学家、课题秘书等组成,工作组共15人,中西医占比约为1:1。2.经临床问题构建及结局指标重要性排序专家问卷调查,咨询中西医临床专家共30位。纳入支持率大于等于60%的临床问题条目作为确定的临床问题。最终,纳入研究的临床问题共三个:单用中成药治疗更年期综合征是否有效及安全;治疗更年期综合征,什么情况下需要中成药联合西药,中成药能否降低西药副反应;针对绝经后相关疾病（心血管疾病、骨质疏松、阿尔茨海默病等）,中成药是否有防治作用。第三个临床问题因为未查到循证证据,本版指南未能回答。纳入支持率大于等于60%的结局指标条目作为最终结局指标,并按照每个结局指标重要性得分的平均分高低决定最终结局指标重要性排序。最终纳入的结局指标包括:关键结局指标（Kupperman评分、MRS评分、MENQOL评分）,重要结局指标（SAS评分、SDS评分、PSQI评分、不良反应发生率、子宫内膜厚度）,不重要结局指标（性激素水平、肝肾功能、血脂水平）。3.经网络检索,初步遴选出相关中成药共57种,经排除非法销售和停产的中成药后,最终共有38种中成药符合纳入标准。4.文献检索结果:经检索共获得文献23500篇,最终纳入文献共涉及15种中成药,包括坤泰胶囊53篇、坤宝丸7篇、佳蓉片2篇、更年安2篇、地贞颗粒1篇、灵莲花颗粒2篇、刺五加注射液2篇、香芍颗粒2篇、益坤宁2篇、复方地茯口服液1篇、龙凤宝片1篇、天癸更年软胶囊1篇、更年舒片1篇、嫦娥加丽丸1篇、解郁安神颗粒1篇。5.文献证据GRADE等级评价结果:坤泰胶囊、灵莲花颗粒等共三个中成药的研究被判断为中等质量证据;坤宝丸、佳蓉片等共六个中成药的研究被判断为低质量证据;更年安、地贞颗粒等共六个中成药的研究被判断为极低质量证据。其相关中成药主要meta分析结果如下:（1）坤泰胶囊:坤泰胶囊VS激素治疗3个月后Kupperman评分情况提示两组疗效相当（20项研究,共1769例患者,MD=-0.19,95%CI:[-0.49,0.12]）。坤泰胶囊+激素VS激素治疗后Kupperman评分情况提示联合组优于激素组（8项研究,共760例患者,MD=-4.61,95%CI:[-5.45,-3.77]）。（2）坤宝丸:坤宝丸VS激素治疗后Kupperman评分对比提示两组疗效相当（2项研究,共101例患者,MD=1.38,95%CI:[-1.90,4.66]）。坤宝丸+激素VS激素治疗后有效率提示联合组优于激素组（2项研究,共142例患者,RR=1.18,95%CI:[1.03,1.34]）。（3）灵莲花颗粒:灵莲花颗粒VS坤泰胶囊治疗后Kupperman评分变化提示两组疗效相当（1项研究,共234例患者,MD=-1.50,95%CI:[-3.20,0.20]）。（4）佳蓉片:佳蓉片VS激素治疗后Kupperman评分变化提示两组疗效相当（1项研究,共 150 例患者,MD=-0.45,95%CI:[-2.63,1.73]）。（5）更年安:更年安VS激素治疗后有效率提示两组疗效相当（1项研究,共75 例患者,RR=1.18,95%CI:[0.95,1.45]）。（6）地贞颗粒:地贞颗粒+替勃龙VS替勃龙治疗后有效率提示联合组优于替勃龙组（1 项研究,共 120 例患者,RR=1.84,95%CI:[1.43,2.36]）。6.GRADE推荐等级确定:两轮德尔菲法调查问卷统计结果提示初步推荐的中成药为坤泰胶囊、坤宝丸、佳蓉片、更年安及地贞颗粒。经多轮专家共识会议,最终确定推荐中成药及推荐等级如下:坤泰胶囊、灵莲花颗粒为强推荐;坤宝丸、佳蓉片、更年安胶囊、地贞颗粒为弱推荐。其余中成药未形成共识,未纳入本指南推荐意见。7.指南具体推荐意见细化:针对本指南中推荐中成药的用法用量、用药疗程、用药注意事项等内容,通过专家共识会议共识进行最终确定。最终所有推荐中成药的推荐意见描述书稿经西医专家审核反馈及反复修订后,西医专家通过率均为100%。针对咨询组中西医专家提出意见,对具体推荐意见描述进行修订后,撰写指南初稿。8.将指南稿提交专家内审,经通过后最终提交发布。结论:本次研究运用GRADE指南编制方法学,制定第一版“中成药治疗更年期综合征临床应用指南”,该指南已于2021年公开发布并在全国推广使用。该指南为西医妇科医师、全科医师临床上合理使用中成药治疗更年期综合征提供疗效确切及安全性高的明确指引,降低不合理用药风险,适合在临床推广。