1研究背景腰椎骨性关节炎(lumbar osteoarthritis, LOA)是指腰椎小关节肥大变性等病理改变引起的以腰痛为主要表现的临床病症,是导致中老年人腰痛常见的原因之一。该病又称为腰椎小关节炎、腰椎小关节综合征、腰椎小关节病,其基本病理特点是腰椎关节突关节软骨变性、破坏和骨质增生。其发病与年龄、性别、肥胖、炎症、创伤、关节过度使用、代谢障碍、及遗传等因素有关。研究表明：身体各部位骨性关节炎患病率依次为腰部、颈部、膝部和手部,且LOA患病率随年龄增长而升高。该病给患者和社会带来沉重的负担。随着我国人口老龄化的到来,这一问题势必会更加突出。LOA表现为腰部僵硬疼痛,活动受限,晨起加重,活动后减轻,劳累症状复加重。中医将其归为“痹证”范畴。“痹者,痛也。”(《医学新悟·喉痹》),“痛而闭不通矣。”(《素问·举痛论》)。“腰者肾之腑,转摇不能,肾将惫矣。膝者筋之腑,屈伸不能,行则偻附,筋将惫矣。”(《素问·脉要精微论》),“宗筋主束骨而利机关也”(《素问·痿论》),“机关纵缓,筋脉不收,故四肢不用也”(《圣济总录·诸风门》),肌肉、韧带及筋膜维持着关节的稳定及正常的活动功能。“五八肾气衰,发堕齿槁,……七八肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾脏衰惫,形体皆极。”(《素问·上古天真论》),“五劳所伤,久视伤血,久卧伤气,久坐伤肉,久立伤骨,久行伤筋。”(《素问·宣明五气篇》),提示其发病多为中老年人,以劳损日久,筋骨为其所伤；“诸痹……良由营卫先虚,腠理不密,风寒湿乘虚内袭。正气为邪所阻,不能宣行,因而留滞,气血凝涩,久而成痹。”(《类证治裁·痹证》),提示多因外感风寒邪气,留滞经络气血所致。因此,痹证的内因多为肝肾不足,气血亏损,劳伤筋脉,经脉失养；外因责之风寒湿邪,外邪留滞经络,气血为之不通,不通则痛。“痛则不通,通则不痛。”(《证治要诀》)。“按之则气血散,故按之痛止。”(《素问·举痛论》)。骨正则筋柔,筋柔则气血畅通,气血畅通则人百病不生,百邪不侵。理筋手法具有舒筋通络,松解粘连,滑利关节,解痉止痛,增强肌腱、韧带的伸展性的作用。腰椎斜扳法能够松动小关节,拉伸移动神经根,增加神经管的容积,使小关节粘连得到松解,改善局部血液循环,增加血液、淋巴液回流,促进炎性渗出物的吸收,从而消除疼痛。理筋手法及腰椎斜扳法是中医治疗腰痛的常用方法。2研究目的2.1观察斜扳法配合理筋手法治疗LOA的临床疗效；2.2从临床和X线分析探讨斜扳法和理筋手法治疗LOA的机理。3临床资料选择2011年6月—2012年3月间在望京医院就诊的LOA患者60例。符合本研究入选标准LOA患者60例,男19例,女41例；年龄45～74岁,平均57岁；病程3天～30年。4研究方法4.1病例分组选择符合本研究入选标准的腰椎骨性关节炎患者60例,应用随机数字表法随机分为试验组(30例)与对照组(30例)。试验组30例,男9例,女21例；对照组30例,男10例,女20例。4.2治疗方法A组(试验组)：A组采用手法治疗,具体操作方法如下：医生先用滚、揉、点、按、弹拔等手法,放松腰背竖脊肌、臀部肌肉及腰臀部筋节,点按华佗夹脊穴、肾俞、腰眼、环跳、委中、承山诸穴,时间约10分钟。然后医生采用侧卧斜板法调整椎间关节。嘱患者侧卧位,位于下面的下肢自然伸直,上面的下肢屈髋屈膝,医者站立于患者前侧,一肘置于患者肩部,另一肘置于臀部,两肘同时用力缓慢推肩扳臀,使上身和臀部反向旋转(肩部旋后,臀部旋前,同时令患者全身尽量放松)。使患者腰部自然扭转至明显阻力位,随之用力做一推扳动作,此时常可闻及弹响声。转另一下肢贴床侧卧,重复以上手法。最后让患者仰卧屈髋屈膝位,用摇腰法放松腰部约2分钟,术毕。每周治疗两次,连续治疗两周。B组(对照组)：除未采用应用腰椎斜扳法外,其它治疗手法与A组相同。每周治疗两次,连续治疗两周。两组病例分别在治疗前,治疗第7天、第14天进行检查评价,疗程结束后30天随访一次。4.3观测指标4.3.1患者的一般生命体征4.3.2症状体征积分量表采用改良JOA评定标准,从主观症状和客观体征两个方面对患者进行积分评估,积分越高,病情越轻。4.3.3腰痛的评定采用美国国立卫生研究所制定的视觉模拟测试表(visual analogue scale, VAS),对患者治疗前后的腰痛程度进行评定。4.3.4腰椎X线检查观察腰椎X线的Kellgren&Lawrence分级,测量过屈、过伸位椎体位移值,椎体角度位移及椎弓顶距。4.3.5疗效评价标准临床控制：改良JOA评分改善率≥75%；显效：改良JOA评分改善率50%～74%；有效：改良JOA评分改善率25%～49%；无效：改良JOA评分改善率<25%。4.4统计方法两组治疗前后的计量资料满足正态分布且方差齐性采用t检验,计量资料单一因素的重复测量用方差分析,采用均数±标准差进行统计描述。不满足正态分布及方差齐性用Wilcoxon秩和检验。计数资料比较用χ2检验(Chi-square test)。所有数据采用SPSS13.0进行统计学软件分析,以P<0.05为具有统计学意义的界限。5研究结果试验组入组病例30例,失访1例(患者去外地),对照组入组病例30例全部完成治疗及随访。两组患者治疗前症状积分,疼痛积分,性别分布,年龄分布,腰椎X线退变程度,经检验差别没有统计学意义。两组均未见明显不良反应。5.1两组总体疗效评定第14天,试验组临床控制13例,显效15例,有效1例,无效0例。对照组临床控制4例,显效10例,有效14例,无效2例。试验组有效率100%,对照组有效率93.3%。两组有效率经Fisher检验(P=0.49),差别无统计学意义,两组患者的总体疗效未见明显差别。试验组优良率(临床控制及显效患者所占比例)为96.6%,对照组优良率为46.7%,经χ2检验(χ2=15.54,P<0.005),差别有统计学意义,提示两组患者的临床控制及显效患者对所占比例有明显差异。治疗结束后1个月随访,试验组临床控制19例,显效9例,有效1例,无效0例。对照组临床控制7例,显效17例,有效4例,无效2例。两组组优良率比较,经χ2检验(χ2=2.44,P=0.12),差别无统计学意义。临床控制患者比较,经χ2检验(χ2=10.65,P=0.01),差别有统计学意义。治疗完成后1个月随访两组患者优良率无明显差异,临床控制率试验组优于对照组。5.2两组治疗前后症状体征积分比较5.2.1试验组治疗前、第7天、第14天及一个月后随访症状积分比较：经方差分析(F=121.2,P<0.05),差别有统计学意义,不同时间点患者症状积分总体均数不全相等。试验组各时间点症状积分多重比较,治疗前、第7天、第14天症状积分差别有统计学意义(P<0.05),第14天与一个月后随访症状积分差别没有统计学意义(P=0.70)5.2.2对照组治疗前、第7天、第14天及一个月后随访症状积分比较：经方差分析(F=74.3,P<0.05),差别有统计学意义,不同时间点患者症状积分总体均数不全相等。对照组各时间点症状积分多重比较,治疗前、第7天、第14天症状积分差别有统计学意义(P<0.05),第14天与一个月后随访症状积分差别没有统计学意义(P=0.26)5.2.3试验组在第7天,第14天及治疗一个月后随访症状积分均优于对照组,差别有统计学意义(P<0.05)5.2.4组间不同时间点症状积分差值比较。试验组与对照组,第7天与治疗前(差值1)、第14天与第7天(差值2)、一个月后随访与第14天(差值3)症状体征积分差值比较。组间差值1比较,差异有统计学意义(P<0.05),差值2、差值3比较,差别无统计学意义(P>0.05)。试验组与对照组经过治疗患者症状积分均有明显改善。试验组各时间点症状积分均优于对照组,差别有统计学意义(P<0.05)。组间第7天与治疗前积分差值差别有统计学意义(P<0.05),其它时间点积分差值差别没有统计学意义。表明在治疗早期,斜扳法配合理筋手法较单独应用理筋手法更快,更有效的改善患者的临床症状。5.3两组治疗前、后VAS评分比较试验组与对照组治疗前、后VAS评分比较：经t检验(P<0.05),差异有统计学意义。试验组与对照组治疗前后VAS评分差值比较,经t检验(P=0.06),差异无统计学意义,说明两组均能有效地缓解患者的腰椎痛症状。5.4X线比较。试验组治疗前后腰椎角度位移经t检验(P=0.04),差别有统计学意义。X线其它指标经t检验(P>0.05),差别没有统计学意义。经手法治疗,患者腰椎的屈伸功能改善明显。6结论1.斜扳法配合理筋手法治疗LOA安全有效。2.斜扳法配合理筋手法治疗治疗LOA较单纯的理筋手法治疗,能更快、更有效的改善患者的临床症状。3.腰部应力分布的改变可能是引起LOA患者临床症状的重要因素。