2014年我国的医疗纠纷总数为11.5万起,作为占据侵权纠纷很大比例的医疗侵权纠纷,研究其因果关系具有现实意义。我国2010年开始生效的《中华人民共和国侵权责任法》,改变了原有将医疗侵权分为医疗事故侵权和一般侵权的格局,并对医疗机构及其内部医护人员的义务及违反义务应当承担的责任做出了更加具体的规定。本文以已有的国内外立法、理论为基础,通过对医疗损害侵权因果关系的梳理及其疑难点的探讨,来解决在医疗侵权案件的学习过程中产生的问题。为实践中处理医疗损害侵权因果关系疑难问题提供借鉴。我国法律规制医疗损害侵权相关问题的条款主要分布于《中华人民共和国侵权责任法》第七章第54至64条及《医疗事故处理条例》共74个条款。《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》虽然针对医疗损害侵权有相当的规制,但是其针对医疗损害侵权因果关系的条文寥寥可数。鉴于因果关系是构成侵权责任的必要条件,其认定标准的确定,尤为重要。医疗损害侵权因果关系应当在事实因果关系与法律因果关系“二分法”基础上进行判断。本文所指“二分法”概括为:在判断侵权因果关系时,事实上因果关系与法律上因果关系应严于区别,前者着重于调查被告的医疗违法行为是否确实导致了原告的损害结果,是否是导致原告损害结果的实质性因素。后者需要判断即使被告的医疗违法行为是导致原告损害结果的实质性因素,但是否在法律上仍有合理的理由可以认定被告不需要承担责任或者一定要承担责任。因此,若被告的医疗违法行为与损害结果之间成立事实因果关系,但是从因果关系相当性、可预见性或者法规政策目的出发考量,需要限制被告的医疗违法行为对损害发生的责任范围时,可以减轻或者免除被告的责任。在分别判断事实因果关系和法律因果关系时,需要有以下认定标准:前者以条件说作为认定基础,以实质因素说作为辅助标准;后者以理论界较为认可的相当因果关系理论、合理可预见说及法规目的说为判断依据。在“二分法”适用于医疗损害侵权因果关系判定过程中,笔者针对以下三个较为复杂及疑难的问题展开论述并得出结论:一是医疗损害侵权因果关系不确定问题。医疗损害侵权因果关系不确定是指难以确定医疗违法行为与损害结果之间是否存在事实因果关系。笔者结合实践案例总结出因果关系不确定的两种主要表现形式:1.因共同危险行为引发的事实因果关系不确定。根据我国《侵权责任法》的规定,医疗侵权共同危险行为中,多个医疗机构的医疗违法行为造成患者损害的,若能够确定具体侵权责任方的,由具体侵权责任方承担责任,不能确定具体侵权责任方的,数个医疗机构要承担连带责任;2.因患者病情严重而引发的事实因果关系不确定。第二种情况在实践中较为常见,其关键在于“全有或全无规则”和“存活机会丧失理论”的选择问题。结合我国立法、理论、实践,笔者提出引入“存活机会丧失理论”解决因患者病情严重而引发的事实因果关系不确定问题的论点。在事实因果关系不确定的情况下,适用“生存机会丧失”理论,从另外一个视角来分析该问题,将“治愈或生存机会丧失”这一健康利益作为保护的法益进行考虑,适用“存活机会丧失理论”,其实质上意味着医护人员的违法行为与“治愈或生存机会丧失”的损害结果之间建立起事实因果关系,使原本不确定的事实因果关系确定下来,再依据比例原则判断违法行为与损害结果之间的法律因果关系赔偿责任范围。诚然,在符合“全有或全无原则”优势证据规则的案件中,一般不适用存活机会丧失理论,减轻医护人员的责任。二是医疗损害侵权因果关系中断问题。因果关系中断是指违法行为之后发生的介入原因,阻断了先前原因与损害结果之间的因果关系。因果关系中断的意义主要在于有利于寻找造成损害结果的真正原因,且可以限制因事实因果关系认定宽泛而导致的因果关系过分扩张。因果关系中断有两种情况:一是违法行为人从事违法行为,在损害没有发生之前,因为有其他因素的介入,从而使得损害没有发生或者没有按照原来的因果关系历程发生。二是违法行为人从事违法行为,由于第三人的行为或者事件的介入,导致了一种新的损害的发生。因果关系中断主要有三种事由:1.第三人行为。即第三人故意、重大过失的行为介入到因果关系的链条中,而阻断因果关系。需注意的是,可预见之第三人故意行为及第三人犯罪行为并非中断因果关系之原因。但若医护人员的违法行为提供第三人从事侵权行为机会时,第三人的违法行为仍构成中断原因,除非医护人员在违法行为时,知悉或应知悉其行为将引起某种机会,且第三人会利用此机会从事侵权行为或犯罪行为;2.自然事件。自然事件是不寻常的事件,即不可抗力、意外事件等因素的介入,阻断了因果关系的链条。但是若医护人员知悉或应知悉自然事件的发生或者医护人员利用自然事件以促使结果的发生的情况,无论该自然事件如何异常,因果关系仍不中断;3.自愿行为。患者故意使事件发生的行为可以中断因果关系。但医务人员利用自愿行为或者明知其行为足以促使结果发生的情况,因果关系不中断。三是医疗损害侵权中患者特殊体质问题。即在医疗损害侵权案件中,医护人员的医疗违法行为给患者造成的损害程度和范围,因为患者固有的某种体质特征和倾向而超过了医护人员的预期,造成了医护人员难以预料到的损害结果,此时,医疗机构应当对其违法行为造成的损害结果承担什么样的责任?学者针对此问题有三种理论:1.医护人员针对因患者特殊体质而导致的损害的扩大不进行赔偿;2.医护人员对因其违法行为引发的损害结果进行全部赔偿;3.三是医护人员与患者分担赔偿。在实践中,愈来愈多的国家对特殊体质受害人的赔偿范围应以全部赔偿为原则,会综合考量医疗机构承受能力、医疗过错行为导致损害结果的参与度、患者自身特殊体质导致损害结果的参与度及患者经济状况等因素适当分配损害责任的承担。笔者通过对三种观点的归纳总结,得出相应的结论:首先,若患者知悉其特殊体质并告知医护人员或者患者并未告知医护人员,但是医护人员尽一般的医疗注意义务应当知悉患者特殊体质。这种情况下,应当建立医护人员的医疗违法行为与损害结果之间的因果关系,医疗机构对损害结果承担责任;其次,若仅患者知悉其特殊体质,且医护人员尽了一般的医疗注意义务仍然难以知悉其特殊体质。双方都应当对最终的损害承担责任,按照患者特殊体质与损害之间的因果关系责任范围大小,进行责任分配;最后,若患者不知其特殊体质,且医务人员尽了一般的医疗注意义务也难以知悉其特殊体质,此时,法律目的偏重保护患者的利益,医疗机构对损害结果承担责任。本文运用文献分析法、文本分析法、比较法以及理论与实务相结合的应用分析方法对医疗损害侵权中的因果关系问题进行探讨研究。从事实因果关系与法律因果关系两个层次出发,透过他国的做法总结出可为我国借鉴的启示,理论与实践相结合,集中解决医疗损害侵权中因果关系不确定问题、因果关系中断问题及患者特殊体质问题。解决医疗损害侵权因果关系有极强的理论性及实践运用性,理论用于指导实践,同时为实践服务,更具有现实意义。