研究背景和目的：　　急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）是一种临床综合征，指严重感染、创伤、缺血等原因引起肾功能在短时间内快速减退，致使机体代谢产物蓄积、电解质及酸碱平衡被打破。早期识别 AKI，及时采取有效治疗措施，是降低 AKI死亡率及远期不良预后的关键。尽管临床关于 AKI 的诊断标准在不断更新，以血肌酐（serum creatine,sCr）为监测肾功能指标的标准并未减少AKI的发病率。近年来，通过对 AKI 新型标志物的不断探索，尿 N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（urinary N-acetyl-β-D-glucosaminidase, uNAG）作为诊断AKI的生物标志物被应用于临床。但是既往研究提示尿NAG在临床应用于诊断AKI的能力并不突出。研究提示尿 NAG 浓度与血糖水平呈正相关，包括糖化血红蛋白（glycosylated Hemoglobin, HbA1c）及血清血糖水平。然而不同血糖水平是否会影响尿NAG诊断重症患者 AKI 的准确性并未得到确切答案。本研究通过多中心、前瞻性、观察性研究，评估血糖是否对尿NAG诊断AKI的准确性有影响，从而提高尿NAG在临床的应用范围。　　研究对象和方法：　　1. 研究对象　　将广东省人民医院、南方医科大学附属小榄人民医院及广州市南沙中心医院 三所综合医院2014年10月至2016年7月期间入住成人重症医学科（intensive care unit, ICU）的重症患者纳入本研究。根据排除标准（年龄小于18岁、孕妇、终末期肾脏病或入住ICU前有透析史、肾脏切除病史、肾移植病史、无尿液标本或尿液检测异常值、未取得知情同意）来决定最终纳入研究的患者。　　2. 标本及资料采集　　所有符合入组标准的重症患者在入住 ICU 起 1 小时内采集静脉血液、新鲜尿液标本。尿液标本于24小时内送至广东省人民医院检验科对其进行尿NAG及尿肌酐的检测。其他指标包括sCr、血糖及HbA1c的检测分别在各家医院进行。收集入选患者相关临床资料及实验室检验结果。对入选患者进行急性生理与慢性健康评估II（APACHE II）评分，同时记录每小时尿量、肾脏替代治疗情况等临床资料。追踪患者入住ICU时间、住院时间、和此次住院的转归情况，并记录基线sCr、eGFR、每小时尿量等数据，建立临床数据库。　　3. AKI诊断标准及严重程度分级　　本研究根据改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease Improving Global Outcomes, KDIGO）提出的 KDIGO 标准判断 AKI，即患者 48 小时内 sCr 水平升高≥0.3 mg/dL（≥26.5 umol/L）或7天内sCr超过基础值的1.5倍及以上；或尿量<0.5 ml/kg/h，且持续6h以上。轻症AKI是指KDIGO标准中AKI 1级，重症AKI是指KDIGO标准中AKI 2级及AKI 3级。　　4. 研究分层　　为了评估不同血糖水平对尿NAG诊断ICU患者AKI及重症AKI的影响，本研究将入选患者根据入室血糖水平按照既往研究标准进行分组：入室血清血糖<110 mg/dL, 110 mg/dL≤入室血清血糖<140 mg/dL, 140 mg/dL≤入室血清血糖<170 mg/dL,170 mg/dL≤入室血清血糖<200 mg/dL,入室血清血糖≥200 mg/dL，并分别计算出每组尿 NAG 诊断 AKI 及重症 AKI 的曲线下面积（area undercurve,AUC）、Youden指数（Youden’s Index）最大时的截断值、敏感度、特异度。同时根据患者 HbA1c 水平及既往糖尿病病史情况，将患者分为以下分组：已知糖尿病组（既往有糖尿病病史）；未知糖尿病组（无糖尿病病史且HbA1c≥6.5%）；糖尿病前期组（无糖尿病病史且5.7 %≤HbA1c<6.5%）；非糖尿病组（无糖尿病病史且HbA1c <5.7 %），分别计算出每组尿NAG诊断AKI及重症AKI的AUC值、Youden指数最大时的截断值、敏感度、特异度。既往有糖尿病病史被定义为若患者既往史有糖尿病或者至少有 1 种降糖药或胰岛素在应用。在非糖尿病患者中，将入室血清血糖≥200 mg/dL定义为应激性高血糖。同样在糖尿病人群中，按照入室血清血糖水平，将其分为入室血清血糖≥200 mg/dL组和入室血清血糖<200 mg/dL，分别计算出每组尿NAG诊断AKI及重症AKI的AUC值，并进行比较。　　5. 统计方法　　采用 K-S 方法进行数据正态性检验，计量资料中符合正态分布的数据用均数±标准差表示，符合非正态分布的计量资料以中位数（四分位间距，IQR）表示。计数资料用频数（n）或百分比（%）表示。计量资料组间比较采用独立样本t检验或Mann-Whitney U检验；计数资料组间比较采用Fisher精确检验。采用双变量分析对尿NAG及变量进行相关性分析。多元线性回归被用于尿NAG与独立变量间的相关性分析。双侧检验P<0.05被认为具有统计学差异，上述数据统计均采用SPSS 13.0软件进行统计学处理及分析。　　采用MedCalc12.5.0软件进行受试者工作特征曲线（conventional receiver-operating characteristic，ROC）及AUC的统计分析。根据Youden指数确定诊断截断值（cut-off point）、敏感性和特异性。采用Hanley-McNeil法对不同血糖分组间的AUC进行比较，以双侧检验P<0.05被认为具有统计学差异。　　结果：　　1. 基线特征　　2014年10月至2016年7月期间共1585例患者入住ICU，根据排除标准148例患者被剔除，最终1437例重症患者被纳入研究。根据KDIGO 诊断标准，其中AKI组患者有412人（28.7%），轻症AKI患者303人（21.1%），重症AKI患者有109例（7.6%）。AKI组与非AKI组患者基线肌酐值、基线eGFR组间比较无显著性差异（P>0.05）。与非AKI组患者比较，AKI组患者年龄更大、基础疾病的发生率更高。　　2. 入ICU时生物标志物水平比较　　入ICU时AKI组患者sCr、尿NAG水平均高于非AKI组患者[分别为0.77 (0.64-0.92)mg/dLvs.1.04 (0.80-1.33)mg/dL；22.55(13.26-37.75) U/g Cr vs.35.46 (21.26-60.96) U/g Cr]，差异有统计学意义（均P<0.05）。轻症AKI患者尿NAG水平高于非AKI组[31.30(19.67-54.71)U/g Crvs. 22.55(13.26-37.75)U/g Cr]，差异有统计学意义（P<0.05）。重症AKI组患者尿NAG水平为47.13 (33.02-69.30) U/g Cr，明显高于非AKI组和轻症AKI组患者。　　3. 临床及实验室指标与尿NAG的相关性分析　　在尿NAG与入室sCr、基线sCr、年龄、糖尿病情况、入室血清血糖、入室HbA1c、APACHE II评分的双变量相关性分析中，尿NAG与年龄、糖尿病、入室血清血糖、入室HbA1c及APACHE II评分呈正相关，其中尿NAG与入室血清血糖（相关系数0.196）、入室HbA1c（相关系数0.147），均具有统计学意义（P<0.05）。在多元回归相关性分析，血糖指标中仅有入室血清血糖与尿NAG呈显著正相关（相关系数0.147, P<0.05）。　　4. 尿NAG诊断ICU患者AKI及重症AKI的效能　　入室尿NAG诊断AKI的AUC为0.664（95% CI：0.639-0.689），Youden指数最大时的截断值为29.09 U/g Cr，敏感度为0.614，特异度为0.638。入室尿NAG诊断重症AKI的AUC为0.733（95% CI：0.710-0.756），截断值为32.80 U/g Cr，其敏感度为0.762，特异度为0.651。　　5. 不同入室血清血糖水平尿NAG诊断AKI和重症AKI的效能及比较　　根据既往研究将人群按照入室血清血糖水平分为以下五组：组I（入室血清血糖<110 mg/dL），组II（110mg/dL≤入室血清血糖<140 mg/dL），组III（140 mg/dL≤入室血清血糖<170 mg/dL），组IV（170mg/dL≤入室血清血糖<200 mg/dL），组V（入室血清血糖≥200 mg/dL）。分别计算每组尿NAG诊断AKI及重症AKI的AUC值，将不同组间AUC值进行比较，比较发现无统计学差异。　　6. 非糖尿病患者应激性高血糖时尿NAG诊断AKI、重症AKI的效能及比较　　在非糖尿病患者应激性高血糖组尿NAG诊断AKI的AUC值为0.679（95%CI：0.538-0.799），诊断重症AKI的AUC为0.698（95%CI：0.557-0.815）。然而在非应激性高血糖组患者尿 NAG 诊断 AKI 的 AUC 为 0.645（95% CI：0.617-0.673），诊断重症AKI的AUC为0.715（95%CI：0.688-0.740）。将应激性高血糖组与非应激性高血糖组 AUC 值进行组间比较，差异不具有统计学意义（P>0.05）。但是在应激性高血糖组，尿NAG诊断AKI的截断值（43.86U/g Cr）明显高于非应激性高血糖组的截断值（29.80U/g Cr）。在尿NAG诊断重症AKI 的比较也得到类似的结果。　　7. 糖尿病患者不同血糖水平对尿NAG诊断AKI、重症AKI的效能及比较　　在糖尿病病人中入室血清血糖≥200 mg/dL组尿NAG诊断AKI的AUC为0.649（95% CI：0.524-0.760），诊断重症AKI的AUC为0.715（95% CI：0.594-0.817）。然而在入室血清血糖<200 mg/dL组尿NAG诊断AKI的AUC为0.653 （95% CI：0.572-0.727），诊断重症AKI的AUC为0.712（95% CI：0.634-0.781）。将两组 AUC 值进行组间比较，两组间差异没有显著的统计学意义（P >0.05）。但是入室血清血糖≥200 mg/dL组的截断值（28.03 U/g Cr）同入室血清血糖<200 mg/dL组的截断值（28.56 U/g Cr）并无明显差异。　　8. 不同HbA1c及糖尿病史的尿NAG诊断AKI和重症AKI的效能及比较　　根据患者入室 HbA1c 水平及既往糖尿病病史情况，将患者按照前面所述分为：已知糖尿病组（既往有糖尿病病史），未知糖尿病组（无糖尿病病史且HbA1c≥6.5%），糖尿病前期组（无糖尿病病史且5.7%≤HbA1c <6.5%），非糖尿病组（无糖尿病病史且HbA1c <5.7%），共四组。分别计算每组尿NAG诊断AKI及重症AKI的AUC值，并比较不同组间的AUC值，得出无统计学差异。　　结论：　　尽管尿NAG与血糖水平呈正相关，在评估血糖对尿NAG诊断AKI的准确性是否有影响时，并未发现血糖对其诊断 AKI 的准确性有影响。但是，在非糖尿病患者并存应激性高血糖时，虽然对尿 NAG 诊断 AKI 的准确性无影响，尿NAG诊断AKI的截断值会受到应激性高血糖的影响。