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食管癌(esophageal cancer,EC)是世界第八大最常见的肿瘤。食管癌诊断时的临床分期是决定其预后的关键性因素:晚期食管癌的预后仍然非常差,而食管癌早期的五年生存率可以达到90%以上。由于食管癌发病隐匿,临床上首次被确诊的食管癌80%以上是中晚期,而且食管癌的确切病因尚不十分清楚,很难建立有效的一级预防措施,因此,对食管癌进行早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”二级预防措施是降低人群食管癌死亡率的有效方式。中国是食管癌高发国家,每年中国的食管癌发病数及死亡数均接近当年世界总数的一半。食管癌的发病及死亡分布具有显著的地域性特征,食管癌高发区与低发区的死亡率差别可以达到100倍以上。因此,在食管癌的高发区域,对食管癌高危人群进行早期筛查,是实现食管癌二级预防的重要途径,也是降低食管癌高发区的食管癌死亡率、减轻当地居民食管癌疾病负担的有效手段。山东省肥城市位于食管癌高发区,每年因食管癌死亡的人数占居肥城市所有恶性肿瘤死亡率和发病率的首位,是当地农民因病致贫、因病返贫的重要原因之一。自2006年以来,肥城市实施了基于“内镜下碘染色指示性活检技术”的食管癌早诊早治项目。期望通过该干预项目,筛查出食管癌癌前病变者、早期食管癌病人和中晚期食管癌患者,给予这三类人相应的早期治疗、干预措施,并进行密切的随访观察,以达到早期发现食管癌早期病变、降低食管癌死亡率和疾病负担的目的。本文旨在对肥城市食管癌早诊早治项目开展以来的效果进行评价。通过描述项目开展以来的实施情况,比较筛出病例与就诊病例之间的病理类型、临床分期,比较筛查村与对照村之间的食管癌死亡密度,比较筛出食管癌病例与就诊食管癌病例之间的生存时间,以及比较筛查村与对照村之间的食管癌疾病负担,来综合评价食管癌早诊早治项目的流行病学效果。研究方法:自2006年起,肥城市共筛查63个行政村,本文在全县中未开展筛查的行政村中,分别为每一个干预村配比1～2个对照村,配比条件为与所配比的干预村有一定的地理缓冲区域,总人口数、40-69岁年龄组的人口数、基线累积发病率等条件基本一致或接近。描述干预村与对照村基线人口平均年龄、性别比、基线发病水平,比较其均衡性。计算各干预村居民的筛查顺应性。描述项目开展以来,干预村内接受筛查村民的人口学特征及一般特征,包括受筛者的性别、年龄等。描述内镜筛查筛出的阳性者病理诊断,计算筛查早诊率。比较筛出病例与就诊病例之间病理分型及临床TNM分期的差别。应用调整了组内相关性的卡方检验,分别比较干预村与对照村的食管癌40岁以上全体居民的食管癌死亡密度,干预村筛查队列与对照村40～69岁未筛队列食管癌死亡密度。用Kaplan-Meier法比较筛出食管癌病例与全部就诊食管癌病例、对照村就诊食管癌病例、干预村内就诊食管癌病例的生存率曲线。拟合扩展的Cox比例风险模型评价干预筛查措施对于筛查检出病例生存时间的作用。采用伤残调整健康生命年这一疾病负担衡量指标评价干预措施对降低食管癌疾病负担的影响。研究结果:1、自2006年项目实施以来,肥城市筛查行政村63个,应参与筛查的40～69岁村民人数为43005人,实际筛查人数为25089人,覆盖人口 102092人,筛查总顺应性为58.3%。经筛查发现鳞状上皮轻度异型增生1686人,鳞状上皮中度异型增生402人,鳞状上皮重度异型增生160人,原位癌46人,粘膜内鳞状细胞癌32人,鳞癌可能浸润及浸润性鳞癌79人,早诊率为75.1%。2、比较筛出病例与就诊病例的临床分期及病理分型发现,筛出病例大部分为食管癌癌前病变与早期食管癌,而就诊病例大部分为Ⅱ期以上食管癌。3、比较干预村与对照村的40岁以上居民食管癌死亡密度发现,男性中干预村低于对照村,然而差异均无统计学意义。比较干预筛查队列与对照村40～69岁居民食管癌死亡密度发现,干预村低于对照村,差异均无统计学意义。4、比较筛出食管癌病例和全部就诊食管癌的生存率曲线发现,筛出食管癌病例的生存率曲线高于就诊食管癌患者,且log-rank检验结果认为差异有统计学意义。比较干预村筛出食管癌病例与干预村就诊食管癌病例、对照村就诊食管癌病例的生存率曲线均发现,筛出食管癌病例的生存率曲线高于就诊食管癌病例。肥城市食管癌早诊早治项目对个体生存时间的效应具有统计学意义,就诊食管癌病例的食管癌死亡风险是筛出食管癌病例的4.543倍。5、随访三年中,干预村的食管癌疾病负担(每千人DALY)低于对照村;但是女性中,干预村高于对照村。随访三年中,在55～69岁组观察到干预村食管癌疾病负担低于对照村。结论:1、基于“内镜下碘染色指示性活检技术”的食管癌早诊早治项目可以有效发现食管癌癌前病变及早期食管癌,从而达到早期发现、早期诊断、早期治疗食管癌的目的。2、肥城市食管癌早诊早治干预项目在短期内并没有达到降低各性别、年龄组食管癌死亡密度的目的,其长期效应需要进一步观察。3、肥城市食管癌早诊早治干预项目可以降低食管癌的死亡风险,延长食管癌患者的生存时间,但是这种效应需要进一步校正各种偏倚。4、基于内镜筛检的食管癌早诊早治项目可以有效降低当地食管癌疾病负担。