一、研究背景：随着人民生活水平的日益提高,全世界的心血管疾病的发病率也逐年增高,而且与人们的不良生活习惯和不健康的生活方式有着密切的关系,如高脂饮食、高能量饮食、食用高钠含量的腌制品、运动少、嗜酒、吸毒等等其他不良的生活方式,导致目前的高血压、冠心病、肥胖、高脂血症、糖尿病的等疾病的发病率节节攀高,尤其是在发展中国家,表现的尤为突出,而且患病人群越来越趋于年轻化。据不完全统计,目前心血管疾病已经成为威胁人类生命的“第一杀手”。而导致死亡最常见的心血管疾病是冠心病,其中尤属急性冠脉综合征最常见,如果不及时干预,死亡率高。现在以下因素如高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖、吸烟、嗜酒、高脂、高钠、低钾饮食被确认为人们所熟知的冠心病的高危因素。冠心病又称冠状动脉粥样硬化性心脏病,指由于脂质代谢不正常,血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上,在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块,称为动脉粥样硬化病变。这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄,使血流受阻,导致心脏缺血,产生心绞痛。目前世界上将冠心病分为五类：1、无症状型2、心绞痛型3、心肌梗死型4、缺血性心肌病型5、猝死。临床表现各异,但主要可表现为胸闷、胸痛,静息时或者活动后发作,部位主要位于胸骨中上段,呈压榨感,可放射至左肩、左上肢、左侧手指、左下颌、咽喉部,部分休息后可缓解,舌下含服硝酸甘油后胸闷或者胸痛不适可缓解；同时发作还可表现为冒冷汗,发热,头晕、恶心,严重的可出现休克和晕厥,甚至死亡。临床上冠心病常见的类型有稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死,ST段抬高性心肌梗死。目前国际上将后三种归类为急性冠脉综合征,定义为急性心肌缺血引起的一种临床综合征,包括不稳定性心绞痛,非ST段抬高性心肌梗死,ST段抬高性心肌梗死,它们共同的病理生理机制为不稳定性粥样斑块的破裂,导致急性血栓形成的,不稳定心绞痛的患者血栓形成后冠状动脉未完全闭塞,而ST段抬高性心肌梗死患者形成的血栓为纤维蛋白性血栓,引起了冠状动脉的全闭塞,导致心肌细胞急性供血停止,导致心肌细胞的坏死。而非ST段抬高性心肌梗死患者形成的血栓为血小板为主的血栓,引起冠状动脉闭塞导致心肌梗死,引起一系列的临床表现如胸痛、胸闷、冒冷汗、恶心、呕吐、头疼、头晕、咳嗽,甚至晕厥、休克,更严重者直接导致死亡,而死亡的直接因素多心脏性猝死为室性心律失常如室性心动过速或者室颤所致。急性冠脉综合症的病理生理基础是不稳定的粥样斑块,而在冠状动脉不稳定粥样斑块的形成及发展的过程中,除了脂质、内皮细胞的参与,炎性因子也在其中起了非常重要的作用。已经有大量的试验研究及临床研究证实了炎性因子在其中的作用。本研究的相关炎性因子CD40配体(CD40L)、肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、超敏C反应蛋白(hs-CRP),这些炎性因子在动脉粥样硬化的过程发挥了重要的作用。比如TNF-a参与脂质代谢调节、诱导血管内皮和纤维母细胞增生,下调胰岛素受体的激活,还影响内皮功能和血管重建,诱导自身及IL-1、IL-6的表达,与动脉粥样硬化(AS)及CHD的发生、发展密切相关；IL-6参与动脉粥样斑块形成和破裂的机制主要有：①通过增加基础葡萄糖的摄取,同时改变机体组织对胰岛素敏感性,最后导致胰岛素抵抗。②减少了脂蛋白脂酶和刺激脂肪的水解,这导致血浆的甘油三酯水平升高,有利于脂质沉积在血管内皮内膜下。③还参与诱导内皮细胞的趋化因子和粘附分子的表达、促进白细胞浸润,削弱内皮细胞产生舒张血管的能力。④IL-6通过增加肝脏纤维蛋白原的释放,对血小扳起到了促凝的作用。⑤而且IL一6还能诱导肝脏合成CRP增加,从而使病人患CHD的风险增大。这些共同作用将导致局部的血粘度增加,促凝活性增强,促进动脉粥样硬化的形成。不稳定性动脉粥样斑块是急性冠脉综合征的病理生理基础,在其发生、发展过程中起了中心作用。由于急性的应激导致不稳定性粥样斑块破裂,同时促使大量炎性因子的释放,形成冠状动脉血栓,导致心肌组织远端供血严重减少,形成了供血与需求的不平衡,从而引起一系列的临床表现,包括室性心律失常、心功能不全、休克等临床表现。所以现在大家越来越关注该疾病的发生、发展与预后。炎性因子作为始动因子之一参与了动脉粥样斑块的形成。当动脉粥样斑块形成之后,遭受急性应激,如劳累、情绪激动、感染、其他疾病的刺激,导致体内交感神经系统兴奋,释放大量的去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺,作用机体内的β受体、a受体,多巴胺受体,引起机体的一系列的反应如全身外周血管及内脏血管收缩,导致血压增高。同时还引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活,在激活的同时也导致大量的炎性因子释放,从而引起不稳定粥样斑块变得更加容易破裂,加上外周血管阻力增加,血压升高,加剧了这种变化。炎性因子的释放呈逐渐放大,最后大致不稳定粥样斑块破裂,诱导血小板聚集、活化、粘附,同时血管内皮细胞破裂,导致NO、PGI2生成减少,抑制血小板聚集、活化、粘附的能力减弱；同时组织因子释放,诱发外源性凝血形成血栓；血管内皮细胞破裂导致内皮下胶原暴露,促进内源性凝血机制的发生,同时激活激肽-激肽释放酶-前列腺素系统,从而导致补体系统激活,释放大量的炎性介质；血管内皮细胞的破裂还可以使t-PA和u-PA生成减少,而PAI生成增多,促使血栓的形成。从上面可知,炎性因子在粥样斑块的形成过程中发挥了重要的作用,同时及斑块破裂和整个血栓形成的过程中,炎性因子同样发挥了重要的作用,起到了激发、促进等重要的作用。所以研究急性冠脉综合症患者炎性因子与室性心律失常的相关关系有着重要的意义,炎性因子的结果提示室性心律失常发生的概率,早期预防室性心律失常,改善急性冠脉综合症的患者预后。二、研究目的：1、探讨不同类型急性冠脉综合征患者炎性因子的表达及室性心律失常的发生情况。2、探讨急性冠脉综合征患者炎性因子的表达与室性心律失常之间的关系。三、研究对象和方法：1、收集南方医院心血管内科115例诊断急性冠脉综合征的患者,经详细询问病史、体格检查、常规胸部X线、12导心电图(必要时行18导心电图)、心脏彩超,实验室检查有三大常规、血液生化等等术前准备后,同时给予相关药物治疗和心电监护。并且在我院导管室行冠脉造影术,明确冠脉相关病变确诊为冠心病。2、根据急性冠脉综合征的类别分组：A组：不稳定心绞痛组(UA)39例,其中男25例,女14例；B组：非ST段抬高性心肌梗死组(NSTEMI)22例,其中男12例、女10例；C组：ST段抬高性心肌梗死组(STEMI)54例,其中男30例、女24例；3、入院即刻抽静脉血然后保存,择期测定CD40配体(CD40L)、肿瘤坏死因子(TNF-a)、白介素-6(IL-6)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)。按照试剂说明测试上述炎性因子,同时入院时心电图检查及心电监护,根据心律失常予Lown分级。4、结果分析及统计学处理：用SPSS13.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示急性冠脉综合征中各类患者炎性因子的表达,同时根据心电图、心电监护结果根据室性心律失常按照Lown分级法予分级,用大写罗马数字表示。并且对炎性因子与室性心律失常进行相关性分析。以P<0.05表示有统计学意义。四、结果。1、患者性别、年龄、基础心率及基础血压等基本资料在不稳定心绞痛组、非ST段抬高性心肌梗死组、ST段抬高性心肌梗死组比较差异无统计学意义。2、在炎性因子表达方面,ST段抬高性心肌梗死的炎性因子表达普遍高于其他两组。住院期间患者发生室性心律失常的Lown分级越高,炎性因子的表达越高,他们之间成正相关关系。STEMI患者的TNF-a、IL-6、hs-CRP显著高于NSTEMI和UA组(P均<0.05),而CD40L在NSTEMI组的表达显著高于STEMI组及UA组,同时STEMI组高于UA组,(P均<0.05)。炎性因子CD40L、TNF-a、IL-6、hs-CRP与ACS后室性心律失常的发生的Lown分级成正相关的关系。其中6例患者死亡于恶性心律失常,研究发现他们的CD40L显著高于其他患者。五、结论1、急性冠脉综合征患者炎性因子的表达较正常人增加,且与急性冠脉综合征的类型相关,hs-CRP、IL-6、TNF-α ST段抬高型心肌梗死的患者炎性因子的表达要显著高于其他两组。而CD40L在非ST段抬高型心肌梗死的患者的表达显著高于其他两组。2、急性冠脉综合征患者室性心律失常的发生与炎性因子的表达增高有关。3、急性冠脉综合症患者炎性因子的表达水平越高,则室性心律失常越严重。