背景与目的妇科恶性肿瘤（Gynecologic malignant tumor）是严重威胁女性健康的重大疾病,泌尿系统与生殖系统解剖上毗邻,因此妇科恶性肿瘤更易导致泌尿系统损伤,并且肿瘤相关性泌尿系统并发症已成为影响妇科恶性肿瘤患者预后的重要因素之一。认识和防治妇科恶性肿瘤相关性泌尿系统损伤有重要的临床意义。泌尿系损伤包括肾脏损伤和尿路损伤,主要标志为肾脏和/或尿路功能或结构出现异常（包括血液、尿液、组织学、影像学等检查出现异常）。研究发现妇科恶性肿瘤相关性泌尿系损伤的可能因素包括:肿瘤直接侵犯压迫、免疫机制异常、肿瘤溶解综合征（Tumor Lysis Syndrome,TLS）、化疗、放疗等。目前,国内外对于妇科恶性肿瘤相关性泌尿系损伤愈加关注,相关文献报道也越来越多见。但是即便国内外文献报道不断,相对大样本的研究很少。目前对妇科恶性肿瘤相关性泌尿系损伤的流行病学和临床特征的认识仍然远远不够充分。基于以上因素,本课题采用回顾性研究的方法,收集我院妇科收治的常见妇科恶性肿瘤（包括卵巢癌、子宫内膜癌、子宫颈癌）患者的临床资料,在既往研究报道的基础上,分析妇科恶性肿瘤与泌尿系损伤的相关性,以期进一步探讨和认识常见妇科恶性肿瘤相关性泌尿系损伤的流行病学和临床特征,为常见妇科恶性肿瘤相关性泌尿系损伤的进一步研究及临床诊疗决策提供一定的参考依据。材料与方法本研究的对象为广州医科大学附属第三医院2012年06月至2021年12月期间收治的常见妇科恶性肿瘤（包括卵巢癌、子宫内膜癌、子宫颈癌）患者。收集所有研究对象的相关的临床资料。剔除标准:1.既往存在慢性肾脏病及或急性肾损伤的患者;2.外院明确诊断后接受过化疗、放疗等治疗的患者;3.既往有妇科恶性肿瘤,此次住院为复发的患者。4.资料不齐的患者。泌尿系损伤的判断标准:出现以下一项以上异常表现:（1）血尿【尿液分析红细胞＞9个/ul（采用全自动尿液分析仪比色分析法检测）】;（2）蛋白尿【尿液分析蛋白定性+及以上（采用全自动尿液分析仪比色分析法检测）】;（3）估算肾小球滤过率（Estimate glomerular filtration rate,e GTR）＜60ml/min*1.73㎡（根据EPI-Scr公式计算）;（4）泌尿系占位、压迫、梗阻等影像学检查异常。1临床资料收集常见妇科恶性肿瘤患者的年龄、体重、肿瘤原发部位、肿瘤临床分期、是否化疗以及化疗次数、化疗药物名称及化疗药物剂量等基本临床资料及下列检验指标:尿液:尿红细胞、尿白细胞、尿蛋白。血液:（1）生化指标:钾离子浓度（K+）、钠离子浓度（Na+）、氯离子浓度（Cl-）、钙离子浓度（Ca2+）、肾小球滤过率（GFR）、胱抑素C（Cys-C）、β2-MG、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）;丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、血清总蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）。（2）凝血功能指标:凝血酶原时间（PT）、部分凝血酶原时间（APTT）、纤维蛋白原（Fbg）。（3）血常规:白细胞（WBC）、中性粒细胞（NEU）、红细胞（RBC）、血红蛋白（HGB）、红细胞比容（HCT）、血小板（PLT）。（4）癌相关指标:甲胎蛋白（AFP）癌胚抗原（CEA）、糖类抗原199（CA199）、糖类抗原50（CA50）、血清铁蛋白、糖类抗原125（CA125）、糖类抗原153（CA153）。2分组与统计分析方法2.1将所有符合条件的入组病例作为总样本队列,分析发生泌尿系损伤的类型和比例,探讨常见妇科恶性肿瘤患者发生泌尿系损伤的临床表现特征。2.2将所有符合条件的入组病例根据肿瘤原发部位分为卵巢癌组、子宫内膜癌组、子宫颈癌组,比较分析妇科恶性肿瘤原发部位与泌尿系损伤发生率及损伤类型的关系。2.3将所有进行过活组织检查明确肿瘤分期的患者根据国际妇产科联盟（FIGO）临床分期标准进行分期,其中Ⅰ期+Ⅱ期肿瘤为肿瘤早期,Ⅲ期+Ⅳ期肿瘤为肿瘤晚期,依据肿瘤早晚期分为:Ⅰ期+Ⅱ期组、Ⅲ期+Ⅳ期组,比较卵巢癌、子宫内膜癌、子宫颈癌临床分期与泌尿系损伤发生率及损伤类型的关系。2.4将所有诊断后行规律化疗且化疗方案为:TC方案【卡铂（carboplatin,CBP）+紫杉醇（paclitaxel,PTX）】、TP方案【顺铂（cis-platinum,DDP）+紫杉醇（paclitaxel,PTX）】和TL方案【洛铂（lobaplatin,LBP）+紫杉醇（paclitaxel,PTX）】的妇科恶性肿瘤患者以化疗方案为依据分组分析。作为总样本队列,根据化疗前的实验室检查,排除治疗前有泌尿系损伤患者,再根据化疗方案的不同分为TC方案组、TP方案组,TL方案组,比较不同化疗方案泌尿系损伤的化学药物剂量依赖性及时间相关性。2.5应用SPSS25.0统计软件对数据进行统计学处理。独立样本t检验用于计量资料符合正态分布者（数据以均数±标准差表示）;卡方检验用于计数资料或有序分类变量、Wilcoxon符号秩检验用于计数资料及计量资料不符合正态分布者（数据以中位数和四分位数间距表示）。研究结果1入选病例及分组1.1设定采样时间范围内总共有1517例、4558次住院病例资料,根据剔除标准,剔除不符合条件的849例、2489次住院资料,纳入符合条件的668例,2069次住院资料为研究总样本队列。1.2总样本队列668例妇科恶性肿瘤患者中,卵巢癌252例（占比37.7%）,子宫内膜癌288例（占比43.1%）,子宫颈癌128例（占比19.2%）。1.3进行过活组织检查明确肿瘤分期的患者共586例,其中Ⅰ期327例,Ⅱ期73例,Ⅲ期139例,Ⅳ期47例;Ⅰ+Ⅱ期组共400例,Ⅲ+Ⅳ期共186例。1.4符合规律化疗且化疗方案为TC方案、TP方案、TL方案且化疗前没有泌尿系损伤表现的妇科恶性肿瘤患者共144例,其中TC方案组共77例,TP方案组共55例,TL方案组共12例。2常见妇科恶性肿瘤相关性泌尿系损伤的临床表现特征总队列668例中,发生泌尿系损伤的共277例（发生率41.5%）,其中血尿236例（发生率35.3%）,蛋白尿103例（发生率15.4%）,GFR下降21例（发生率3.1%）。3常见妇科恶性肿瘤相关性泌尿系损伤与肿瘤原发部位的相关性分析3.1肿瘤原发部位与泌尿系损伤发生率的关系卵巢癌252例患者泌尿系损伤发生率为25.8%（65/252）,子宫内膜癌288例患者泌尿系损伤发生率为49.7%（143/288）,子宫颈癌128例患者泌尿系损伤发生率为53.9%（69/128）。子宫内膜癌组泌尿系损伤发生率（50.0%）高于卵巢癌组（25.8%）（P＜0.05）;子宫颈癌组泌尿系损伤发生率（53.9%）高于卵巢癌组（25.8%）（P＜0.05）;子宫内膜癌组泌尿系损伤发生率（50.0%）与子宫颈癌组泌尿系损伤发生率（53.0%）无显著差异（P＞0.05）。3.2肿瘤原发部位与泌尿系损伤类型的关系卵巢癌组252例患者中,出现血尿的有39例（发生率15.5%）,蛋白尿的有35例（发生率13.9%）,GFR下降的有10例（发生率4.0%）。子宫内膜癌组288例患者中,出现血尿的有132例（发生率45.8%）,蛋白尿的有48例（发生率16.7%）,GFR下降的有8例（发生率2.8%）。子宫颈癌组128例患者中,出现血尿的有65例（发生率50.8%）,蛋白尿的有20例（发生率12.6%）,GFR下降的有3例（发生率2.3%）。子宫内膜癌、子宫颈癌与卵巢癌泌尿系损伤类型比较有显著差异（P＜0.05）,子宫内膜癌、子宫颈癌合并血尿比卵巢癌多,卵巢癌合并GFR下降较前两者多。4常见妇科恶性肿瘤相关性泌尿系损伤与肿瘤分期的相关性分析4.1肿瘤分期与泌尿系损伤发生率的关系4.1.1常见妇科恶性肿瘤分期与泌尿系损伤发生率的关系总体分析比较,泌尿系损伤发生率Ⅰ期为41.3%（135/327）,Ⅱ期为49.3%（36/73）,Ⅲ期为32.4%（45/139）,Ⅳ期为44.7%（21/47）,Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期泌尿系损伤发生率无显著差异（P＞0.05）。Ⅰ+Ⅱ期为42.8%（171/400）,Ⅲ+Ⅳ期为35.5%（66/186）。Ⅰ+Ⅱ期泌尿系损伤发生率（42.8%）与Ⅲ+Ⅳ期组泌尿系损伤发生率（35.5%）无显著差异（P＞0.05）。4.1.2卵巢癌分期与泌尿系损伤发生率的关系卵巢癌患者,泌尿系损伤发生率Ⅰ期为15.7%（13/83）,Ⅱ期为28.0%（7/25）,Ⅲ期为26.2%（22/84）,Ⅳ期为48.4%（15/31）。Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期泌尿系损伤发生率有显著差异（P＜0.05）。Ⅰ期、Ⅲ期泌尿系损伤发生率显著低于Ⅳ期（P＜0.05）。Ⅱ期泌尿损伤发生率与Ⅳ期相比无显著差异（P＞0.05）Ⅰ+Ⅱ期为18.5%（20/108）,Ⅲ+Ⅳ期为32.2%（37/115）。Ⅰ+Ⅱ期泌尿系损伤发生率（18.5%）显著低于Ⅲ+Ⅳ期组泌尿系损伤发生率（32.2%）（P＜0.05）。4.1.3子宫内膜癌分期与泌尿系损伤发生率的关系子宫内膜癌患者,泌尿系损伤发生率Ⅰ期为50.6%（83/164）,Ⅱ期为47.6%（10/21）,Ⅲ期为39.5%（17/43）,Ⅳ期为33.3%（4/12）。Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期泌尿系损伤发生率无显著差异（P＞0.05）。Ⅰ+Ⅱ期为50.3%（93/185）,Ⅲ+Ⅳ期为38.2%（21/55）。Ⅰ+Ⅱ期泌尿系损伤发生率（50.3%）与Ⅲ+Ⅳ期组泌尿系损伤发生率（38.2%）无显著差异（P＞0.05）。4.1.4子宫颈癌分期与泌尿系损伤发生率的关系子宫颈癌患者,泌尿系损伤发生率Ⅰ期为48.8%（39/80）,Ⅱ期为70.4%（19/27）,Ⅲ期为50.0%（6/12）,Ⅳ期为50.0%（2/4）。Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期泌尿系损伤发生率无显著差异（P＞0.05）。Ⅰ+Ⅱ期泌尿系损伤发生率为54.2%（58/107）,Ⅲ+Ⅳ期患者泌尿系损伤发生率为50.0%（8/16）。Ⅰ+Ⅱ期泌尿系损伤发生率（54.2%）与Ⅲ+Ⅳ期泌尿系损伤发生率（50.0%）无显著差异（P＞0.05）。4.2肿瘤分期与泌尿系损伤类型的关系Ⅰ期纳入患者327例,发生泌尿系损伤的有135例。出现血尿的有121例,蛋白尿的有42例,GFR下降的有8例。Ⅱ期纳入患者73例,发生泌尿系损伤的有36例。出现血尿的有31例,蛋白尿的有15例,GFR下降的有1例。Ⅲ期纳入患者139例,发生泌尿系损伤的有45例。出现血尿的有37例,蛋白尿的有19例,GFR下降的有4例。Ⅳ期纳入患者47例,发生泌尿系损伤的有21例。出现血尿的有13例,蛋白尿的有13例,GFR下降的有2例。Ⅰ+Ⅱ期纳入患者400例,发生泌尿系损伤的有171例。出现血尿的有152例,蛋白尿的有57例,GFR下降的有9例。Ⅲ+Ⅳ期纳入患者186例,发生泌尿系损伤的有66例。出现血尿的有50例,蛋白尿的有32例,GFR下降的有6例。Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期泌尿系损伤类型无显著差异（P＞0.05）。Ⅰ+Ⅱ期组与Ⅲ+Ⅳ期组泌尿系损伤类型无显著差异（P＞0.05）。5常见妇科恶性肿瘤相关性泌尿系损伤与肿瘤化疗的相关性分析5.1化疗病人总体泌尿系损伤特征分析入组规律化疗且化疗前无泌尿系损伤的患者共有144例,化疗期间发生泌尿系损伤的共有73例,泌尿系损伤的发生率为50.7%（73/144）,其中出现血尿的有52例（发生率36.1%）,蛋白尿的有8例（发生率5.6%）,GFR下降的有21例（发生率14.6%）。对于化疗期间发生泌尿系损伤患者,发生泌尿系损伤所需的平均化疗次数为2.07次。5.2不同化疗方案及剂量与泌尿系损伤相关性比较TC方案组中,化疗期间泌尿系损伤的发生率为53.25%（41/77）,发生泌尿系损伤平均化疗次数为2.27次,发生泌尿系损伤的平均化学药物剂量为卡铂1097.20mg,紫杉醇475.12mg。TP方案组中,化疗期间泌尿系损伤的发生率为50.91%（28/55）,发生泌尿系损伤平均化疗次数为1.71次,发生泌尿系损伤的平均化学药物剂量为顺铂167.86mg,紫杉醇346.07mg。TL方案组中,化疗期间泌尿系损伤的发生率为33.3%（4/12）,发生泌尿系损伤平均化疗次数为2.50次,发生泌尿系损伤的平均化学药物剂量为洛铂122.5mg,紫杉醇642.5mg。TC方案泌尿系损伤发生率（53.3%）、TP方案泌尿系损伤发生率（50.2%）、TL方案泌尿系损伤发生率（33.3%）无显著差异（P＞0.05）。发生泌尿系损伤的平均化疗次数TP方案显著小于TC方案（P＜0.05）,TP方案与TL方案比较无显著差异（P＞0.05）。TC方案与TL方案比较无显著差异（P＞0.05）。5.3不同化疗方案泌尿系损伤类型的比较:144例化疗患者中发生泌尿系损伤的共有73例（发生率50.7%）,其中TC方案有41例（发生率28.5%）,TP方案有28例（发生率19.4%）,TL方案有4例（发生率2.8%）。TC方案组77例患者中,出现血尿34例（发生率44.2%）,蛋白尿5例（发生率6.5%）,GFR下降7例（发生率9.1%）。TP方案组55例患者中,出现血尿14例（发生率25.5%）,蛋白尿2例（发生率3.6%）,GFR下降14例（发生率25.5%）。TL方案组12例患者中,出现血尿3例（发生率25.0%）,蛋白尿1例（发生率8.3%）,GFR下降0例（发生率0.0%）。TC方案与TP方案泌尿系损伤类型的比较有显著差异（P＜0.05）,TC方案血尿发生率高于TP方案,蛋白尿发生率与TP方案接近,GFR下降发生率低于TP方案。结论:1常见妇科恶性肿瘤相关性泌尿系损伤主要表现类型为血尿、蛋白尿和肾小球滤过率下降,其中血尿最常见,肾功能损伤相对最少。2子宫内膜癌、子宫颈癌较卵巢癌更容易发生泌尿系损伤,且以血尿为主;但是卵巢癌发生肾功能损伤相对最多。3除卵巢癌晚期泌尿系损伤发生率高于早期外,子宫内膜癌、子宫颈癌泌尿系损伤发生率与肿瘤分期无相关性;此三种肿瘤泌尿系损伤类型与肿瘤分期无相关性。4含铂类药化疗物是引起常见妇科恶性肿瘤相关性泌尿系损伤,尤其是肾功能损伤的重要因素。5常用含铂类药物化疗方案中,含顺铂（TP）方案导致的肾功能损伤发生率明显高于含卡铂（TC）方案和含洛铂（TL）方案,且发生时间更早,可能为非剂量依赖型损伤。