研究背景:癌症是当今社会严重威胁人类健康和生命的疾病之一,疼痛是癌症患者最为常见的症状,并且癌痛是不断发展的。癌症在原发部位的生长、癌症的转移及对癌症的治疗等,都会产生疼痛。癌痛不仅给患者带来躯体和精神上的痛苦,严重影响其生活质量,也给患者家庭和社会造成沉重负担。如何有效控制晚期癌症病人的疼痛症状,是临床医生面临的重要挑战。根据世界卫生组织(WHO)在全球广泛推广的癌痛三阶梯镇痛治疗原则,80-90%癌症病人的疼痛症状能够通过规范的三阶梯镇痛药物和辅助用药得到有效缓解,但仍有约10-20%癌症病人的疼痛没有得到满意控制。尤其是晚期癌症病人,其疼痛比较难治,采用综合性药物治疗即使药物剂量很大也不能有效缓解疼痛,或者病人不能耐受综合性应用阿片类药物或其他辅助镇痛药的副作用而不能进一步增大药物剂量。对这部分病人的疼痛治疗尤其要引起疼痛医生的关注。神经调控技术是治疗疼痛方面一个快速发展的医学领域,其在控制神经病理性癌痛方面具有重要作用。微创介入技术是现代医学疼痛治疗的核心技术,各种微创介入技术的开展为治疗难治性癌痛提供了有效的解决方案。鞘内镇痛既是神经调控技术,又是微创介入技术。自上世纪70年代首次应用于临床至今,大量研究证实该方法对治疗中重度顽固性癌痛效果确切,能有效控制其他治疗方法无法缓解的癌痛,被广泛接受作为治疗难治性癌痛的有效方法。鞘内应用吗啡直接作用于大脑及脊髓阿片受体,通过阻止阿片受体与P物质结合而阻断伤害性信号的传递,进而产生镇痛作用。由于直接作用于受体,阿片类药物用量很少,药物副作用也较少发生。但是鞘内单独应用吗啡对有些癌痛病人并不能使疼痛充分缓解,而且有些癌痛病人鞘内应用吗啡也产生耐受,此时联合应用局麻药如布比卡因可增强镇痛效果,而且可以减少阿片类药物的用量和副作用,尤其对合并神经病理性疼痛的癌痛患者较单一应用阿片类药物具有更为确切的临床镇痛效果。绝大多数晚期癌痛患者存在不同程度的睡眠障碍。有效的镇痛能够改善患者睡眠质量,明显提高其生活质量,从而不同程度的延长晚期癌痛患者的生存时间。癌症病人的生存预期是考虑对其采用何种疼痛治疗方法的重要参考。鞘内输注系统治疗难治性癌痛目前在一些地区仍未得到广泛应用,这与癌痛病人的疼痛方式及其对镇痛效果的预期、病人的预计生存时间及鞘内药物输注系统的费用相关。鞘内药物治疗疼痛的特点是早期费用较高而维持费用较低,但随着治疗时间延长,总体花费并不比传统的综合性用药花费高,而综合性药物治疗疼痛的特点是治疗费用持续上升。植入式鞘内泵价格昂贵,适合长期应用治疗疼痛,对于预期寿命较短(少于3个月)的晚期癌痛病人不存在价格优势。埋入式鞘内输注系统将体内留置的鞘内导管通过皮下隧道引出连接于外源性电子输注泵上,通过和病人自控镇痛(PCA)系统相连,癌痛病人可以在爆发性疼痛时追加一次冲击量而获得有效镇痛。其价格只有植入式鞘内泵价格的1/10,并发症发生率也非常低。有关植入式鞘内吗啡泵治疗费用的分析国外已有研究,但关于埋入式鞘内输注系统在癌痛治疗费用方面的研究尚未见报道。研究目的:评估埋入式鞘内输注系统对晚期癌症患者疼痛的治疗效果和安全性,对病人睡眠质量的影响,并将鞘内治疗过程中的镇痛费用进行统计,为临床晚期癌症患者疼痛治疗提供新的治疗思路和方案。研究方法:回顾性分析从2013年12月到2016年12月行埋入式鞘内输注系统疼痛治疗的晚期癌痛病人36例,其中男19例,女17例。所有病人采用埋入式鞘内输注系统联合外源性PCA电子泵治疗,所用药物均为吗啡和布比卡因混合液。记录并分析:1.病人的人口统计学资料,与疼痛有关的一般资料[数字化疼痛评分(NRS)、疼痛分类、疼痛部位、疼痛性质等],疼痛用药相关资料;2.鞘内治疗前及鞘内治疗第2、4、7、14、28天及病人临终前最后一次记录的病人疼痛NRS评分和鞘内用药情况;鞘内治疗前及鞘内治疗后30天睡眠质量评分;鞘内治疗后28天及56天治疗疼痛的费用,以及预估的综合性药物治疗(口服、皮下、静脉、经皮等途径应用的阿片类药物)在相同时间段的费用;3.治疗期间与手术操作、输注装置及药物相关的并发症;4.病人对鞘内镇痛及手术前综合性药物镇痛的满意度。研究结果:1.经埋入式鞘内输注系统治疗后,在所有选定时间点病人的疼痛NRS较鞘内治疗前显著下降(P<0.01);2.至鞘内治疗后14天,各时间点疼痛NRS较前一时间点无明显变化。但至鞘内治疗后第28天和病人临终前最后一次,疼痛NRS均较前一时间点有明显提高(P<0.01);3.鞘内治疗后每一时间点鞘内吗啡和布比卡因用量均较上一个时间点显著增加(P<0.01);4.鞘内治疗后一个月睡眠质量较鞘内治疗前显著提高(P<0.01);5.对综合性用药换算的每日口服吗啡用量小于等于240mg的患者,鞘内治疗后第四周及第八周,鞘内镇痛费用均明显高于预估综合性用药费用(P<0.01);而对每日口服吗啡用量大于240mg的患者,鞘内治疗后第四周鞘内镇痛费用与预估综合性用药费用差异无显著性(P<0.05),至第八周鞘内镇痛费用显著低于预估综合性用药费用(P<0.05)。对所有患者,鞘内治疗后第四周时鞘内镇痛费用显著大于预估综合性用药费用(P<0.05),而至第八周时两种治疗方法的花费差异无显著性(P>0.05)。鞘内治疗后,患者对镇痛效果的满意度显著高于综合性药物治疗的满意度。结论:1.对晚期癌痛患者行埋入式鞘内输注系统联合外源性PCA电子泵镇痛安全有效,并能提高患者的睡眠质量,改善生存质量。鞘内治疗后随着病情进展疼痛有所回升,但仍然轻于鞘内治疗前;吗啡和布比卡因剂量持续增加以维持有效镇痛。2.对于预计生存时间大于8周或(和)日需口服吗啡剂量较大(大于240mg)的难治性癌痛患者,埋入式鞘内输注系统在控制疼痛及镇痛费用方面都有优势。