放射治疗疾病的并发症中,诱发颅内恶性肿瘤是一种致命的放射治疗并发症。这种并发症的实际发生率尚未完全明确,尽管认为发生率较低。但目前许多疾病的生存期越来越长,生存期的延长就意味着放疗与诱发恶性肿瘤的发生间期被延长,将面临着更多的诱发恶性肿瘤病例。由于新近出现的放射外科治疗如γ刀,因有着多方面的优越性,已经被越来越广泛的应用,对于放射外科治疗后诱发颅内恶性肿瘤这方面的研究,显得更加重要及急迫材料与方法一、一般资料查阅中国医科大学附属第一医院神经外科病房从1990年至今为止的胶质瘤病例,通过对主诉、现病史及继往史的分析,初步筛选出符合诊断标准的病例,然后进一步查阅手术记录、术后病理,最后找出符合的病例。并随访患者预后。二、诊断标准1948年Cahan提出放射治疗诱发肿瘤的诊断标准为:1肿瘤必须发生于以前放疗的区域,2必须有足够长时间的潜伏期,3肿瘤组织类型必须与前一个肿瘤不同,4病人必须不能患具有肿瘤发展倾向的疾病,如结节性硬化,着色性干皮病。目前这一标准已被广泛采用。三、免疫组化染色按病志上的病理号找到病理蜡块。行免疫组化染色,以PBS代替一抗作为空白对照。以出现棕色颗粒为阳性结果。结果通过对中国医科大学附属第一医院神经外科病房从1990年至今为止2100例胶质瘤病例的查阅,共发现三例符合诊断标准的病例。经过随访,有一例病人临床资料完整,找到病理蜡块,切片行HE染色,分别由三位病理科医生给出病理诊断,均诊断胶质瘤Ⅰ-Ⅱ级,并行免疫组化染色。讨论肿瘤的诱发是一种多因素事件,不仅仅依赖于放疗的剂量,同时也取决于病人基础疾病和病人的状态等。早在1960年代就有相关文献,放疗后在放疗区域内诱发肿瘤的报导,从那以后不断有人报导,相关的病例数也不断的增加。三例患者中有一例患者临床资科完整,诊断海绵状血管瘤明确,并且胶质瘤的发生与放射治疗之间存在着因果关系。通过一系列的免疫组化的染色,支持病理分级低,患者能长期生存。放射治疗海绵状血管后诱发胶质瘤,国外仅有一例报道,国内尚属首例。(一)免疫组化结果讨论1、GFAP表达是星形胶质细胞特征性的标记物。本例患者通过免疫组化染色示细胞中表达较多见,支持病理低级别,说明肿瘤可能无明显浸润及扩散,术后可以长期生存。2、Ki-67表达Ki-67是一种增殖期细胞特异性表达的核抗原,本例患者肿瘤细胞中Ki-67表达较少见,说明细胞增生,分裂较少,与病理级别低一致,恶性程度不高,可以长期生存。3、P53表达在高度恶性的肿瘤中,P53基因的突变频率常常较高,本例患者肿瘤细胞中P53基本不表达,说明P53基因突变较少,与病理级别低一致。4、MHC表达本例患者肿瘤上MHC抗原表达较高,说明肿瘤细胞免疫源性较高,引起的免疫应答较强,可以抑制肿瘤细胞的生长,预后较好。5、MGMT表达本例患者肿瘤细胞中有较多的MGMT表达,说明患者术后用化疗类药物可能效果不好。6、CD133及nestin表达本例患者肿瘤细胞中有少量CD133及nestin表达,支持肿瘤干细胞理论,说明放疗诱发肿瘤发生的机制与其他方式引起肿瘤相似。综上所述,本例患者病理诊断胶质瘤明确,并支持低级别胶质瘤,由于肿瘤细胞表达GFAP及MHC表达较多,可以抑制肿瘤细胞的浸润及扩散,并能引起机体的免疫应答,因此患者可以长期生存。肿瘤细胞中有Ki-67表达较少,说明肿瘤细胞增殖较少,支持低级别胶质瘤诊断,并说明肿瘤细胞的浸袭性差,同时也支持患者可以术后长期生存。肿瘤细胞内有少量突变P53的表达,以及少量CD133和nestin表达,说明胶质瘤的发生,与放射治疗之间存在着一定关系。(二)目前与放疗诱发颅内肿瘤有关的因素1、接受放疗时的年龄。2、化疗因素。3、放射剂量。4、时间因素。(三)放射治疗诱发肿瘤的可能机制1、放疗可以影响周围正常细胞的功能。2、放疗可以引起细胞增生及突变。3、放疗诱发胶质瘤的有一些临床特点。目前对于放疗后诱发颅内病变的原因尚未完全清楚,但通过上述分析,放疗后诱发颅内病变与自发颅内病变之间,即存在着区别,也存在着更多的联系。(四)本组病例特点通过中国医科大学附属第一医院神经外科病房2100例恶性肿瘤的不完全统计,我们共发现3例患者,均为成年男性患者,年龄从32岁至67岁,间隔时间8个月至4年,与国外文献相比,平均潜伏期短。都是γ刀治疗后出现胶质瘤,未发现普通放射治疗后诱发颅内恶性肿瘤,与国外文献报导多为普通放射治疗后诱发颅内肿瘤不同。放疗诱发病变的病人年龄普遍小于自发病变的病人年龄,与国外报导相同。γ刀治疗前均为良性颅内病变,与国外报导基本相同。结论放射外科治疗如γ刀做为神经外科治疗的重要组成部分,在多种疾病的治疗中有着不可提代的作用。但放射治疗可以诱发颅内恶性肿瘤,虽然目前认为发病率很低,但有人认为目前对于放射外科治疗的风险被大大低估了。目前放射外科治疗在许多儿童良性颅内疾病领域内应用,由于上述病例有较长的生存期,也就意味着有更长的潜伏期,相对于正常人群,发病率也会增加。但是放射治疗后诱发颅内恶性肿瘤仅为个别现象,因此,放射治疗诱发颅内恶性肿瘤可能与患者本身基因型、体质及原发疾病等相关因素与关。随着目前对此类疾病的研究,可能会在将来找到相关危险因素,更好的指导临床治疗。虽然这种疾病的发病率很低,但是后果却非常严重,因此要在建议患者进行放射治疗前,向病人及家属强调可能诱发颅内恶性肿瘤的可能。