研究背景我国经过近二十年的努力,全民医保制度初步形成,大多数参保职工和居民的基本医疗需求有了保障,还建立起了重特大疾病医疗保障制度。随着我国医疗改革的不断深入以及医疗保险覆盖范围的不断扩大,医疗保险数据与日海量俱增。与此形成鲜明对比的是,当数据量以极快的速度增长时,由于缺乏迅速、高效的计算机及信息技术和方法来提取有用的信息和知识,人们感到面对数据海洋犹如大海捞针一样束手无策。因此,我们必须结合一种有效的数据处理办法,从海量的医疗保险数据中提取有助于管理决策的信息,识别出风险因素,从而为决策者提供更有效的决策支持。研究目的本文将城镇居民医保的管理需求与数据挖掘相结合,不仅顺应了未来对医疗保险管理的发展趋势,而且可以帮助我们研究广西城镇居民医疗保险的综合情况,发现和解决制约医疗保险发展的关键问题,为广西的医疗保险的管理和决策提供行之有效的建议,并为广西大病保险的进一步推广提供科学依据。研究方法采用数据收集法和现场与柳州市、钦州市社保经办人员的访谈,收集大病保险试点运行的相关政策、居民门诊住院及大病保险报销情况等的数据,对两市大病保险试点运行情况进行总体分析。运用数据透视对柳州市的城镇居民大病保险基金使用、补偿情况,对大病保险居民在报销的疾病种类、地区分布、医疗机构的等级分析医疗类别,年龄和性别、医疗机构等级等属性对其影响,并创新性的利用SQL Server2012数据挖掘中的决策树、聚类分析和离群点分析对数据进行了建模和挖掘。分析柳州市居民的疾病风险,以及影响医疗费用的主要因素。研究结果1.城镇居民重大疾病的疾病风险按地区病例数最多的为柳南区,其次是鱼峰区,第三为柳北区。大病保险医疗费用、居民基本统筹基金和大病保险补偿与病例数分布变化情况相同。发生的疾病类型主要为：慢性肾病、消化性溃疡、心脏病、糖尿病和高血压等。前10位疾病类型共有1791例,报销11809次,占总报销次数的57.11%。2、居民不同级别医疗机构的就诊情况：三级医疗机构是居民的主要消费选择,其中以住院消费最高,为12551.42万元,占84.64%.居民个人支付比平均为23.26%,最高为三级医疗机构,为23.75%。其次是二级为18.12%,最低为社区卫生服务站为6.03%。医疗类别中三级普通门诊的个人支付比例最高为29.28%,其次为异地三级住院,为25.75%,第三为三级医疗机构住院为23.43%。居民基本统筹补偿比例与个人支付比例呈现出相反的趋势,最高在社区卫生服站,为87.75%,然后依次递减,最低在三级医疗机构为58.27%。大病保险补偿比例趋势与个人支付比例相似,最高在三级医院为17.31%,最低在社区卫生服务站为6.23%。居民恶性肿瘤分布及补偿情况：乳房癌、肺癌、白血病和宫颈癌是柳州市大病居民发病最多的恶性肿瘤。恶性肿瘤住院的大病补偿平均金额普遍高于个人自付费用。3、大病居民住院情况、医疗费用及补偿情况：三级医院住院7284例,平均为18.86天,主要疾病为：地贫、慢性缺血性贫血、恶性肿瘤、脑梗等。异地住院201例,主要疾病为：鼻咽癌、肝癌、白血病、宫颈癌和胃癌。4.通过决策树模型得出结果,发现医疗类别是影响医疗费用主要因素,其次是疾病分类、住院时间、年龄和医疗机构等级,而性别几乎没有影响。5.按医疗机构等级生成了三个大病保险居民的离群点识别表,分析了生成的原因,提出了将离群点识别用于医疗保大病保险监管部门对医疗诱导消费和住院欺诈等进行甄别。