研究背景呼吸机相关肺炎(VAP)是机械通气患者常见且较特殊的医院内获得性肺炎,发病率及病死率较高,因而受到广泛关注。据国内文献报道,VAP已占院内感染的10%—15%,死亡率达41.6%。国外文献报道呼吸机相关性肺炎在ICU很普遍,在机械通气患者中感染率在8%—20%之间,甚至高达27%。VAP死亡率20%—50%,在多耐药和侵袭性病原体感染患者中甚至超过70%。因为可能的混杂因素影响,可归因的VAP死亡率很难确定,但是VAP被认为可使基础疾病死亡率增加30%。VAP还和以下情况发生有关:延长ICU住院时间、延长机械通气时间、增加住院费用。延迟诊断和随后的适当治疗和VAP患者预后更差有关;另一方面,错误的诊断可能导致不必要的治疗和与治疗相关的并发症。因此,VAP患者治疗的关键是早期、正确的诊断。很多文献研究提示我们在感染控制中我们应该综合采用改良镇静方法、尽快脱机、加强胰岛素控制血糖等特殊治疗措施以缩短机械通气时间(VAP的主要危险因素)。van den Berghe等人的研究显示:和对照组相比,加强胰岛素治疗的患者血源性感染发生率减少46%;急性肾衰需要透析的机率下降41%;抗生素治疗时间缩短;明显缩短机械通气时间,住ICU时间和死亡率。同样,也应该尽可能使用面罩非侵袭性正压通气。限制使用广谱和无用的抗菌素非常重要。多个研究清楚证明在医院使用抗生素增加医院获得性肺炎风险,并且和耐药菌的选择有关。以下措施能使我们在ICU更好的使用抗生素:严格执行用药指南,没有细菌感染就避免使用抗生素,尽可能使用窄谱抗生素,缩短抗生素治疗时间。同样,既然多项研究证实接受同种异体血制品是术后感染和肺炎的危险因素,我们就应该严格遵守输入红细胞和其他血制品的指征。目前对于VAP的研究很多,并制定了行之有效的预防方案,但绝大多数都是研究细菌的,很少有VAP关于真菌的研究。近年来,呼吸机相关肺部真菌感染因其高感染率、高死亡率、低临床和实验室诊断率、病情发展快而备受研究者关注,也有个别有关VAP真菌研究的文献报道。但目前尚未有有关呼吸机相关肺部念珠菌感染的危险因素、病死率以及致病菌的药敏分析等临床研究的文献报道。目的通过回顾性病例分析探讨机械通气患者肺部念珠菌感染的危险因素;早发型和迟发型念珠菌感染危险因素的差异:影响机械通气肺部念珠菌感染患者预后的因素;对感染病例念珠菌耐药进行初步分析。方法1、回顾性分析我院2005年1月1日至2008年7月1日114例机械通气超过48小时的VAP患者114例,将114例入选病例按照符合真菌性肺部感染标准分成肺部念珠菌感染病例组50例(包括确诊和临床诊断病例)和非念珠菌感染对照组64例,统计学方法采用单因素(χ~2检验)及多因素Logistic回归进行分析2、将其中50例念珠菌感染者按感染发生时机械通气时间分为早发型肺部念珠菌感染组28例和迟发型肺部念珠菌感染组22例,分别以早发型感染组和迟发型感染组为病例组,以非念珠菌感染者为对照组,采用单因素(χ~2检验)及多因素Logistic回归进行统计学分析。3、将感染组以死亡病例为病例组,以非死亡病例为对照组进行死亡危险因素单因素χ~2分析。4、对病例组和对照组病死率进行χ~2分析。5、共有24株采用广州迪景微生物科技有限公司生产的真菌药敏平板和试剂KB法进行了药物敏感试验,依据药物敏感试验结果进行耐药分析。结果1、在研究病人中,有50例(占43.9%)发生肺部念珠菌感染,单因素分析结果示危险因素包括:高龄(年龄＞60岁)、患2种以上基础疾病(慢性肺疾病、心血管疾病、神经系统疾病、内分泌疾病等)、住院超过15天、频繁换抗生素(＞2次/周)、糖尿病患者、预防性抗真菌治疗(氟康唑50-200mg/天,机械通气期间全程使用)、低蛋白血症(白蛋白低于25g)、电解质紊乱;多因素Logistic回归分析结果显示:患2种以上基础病(OR=4.758,P=0.009)、频繁更换抗生素(OR=6.128,P=0.001)、血白蛋白低于25g(OR=15.829,P=0.011)是感染的独立危险因素,而预防性抗真菌治疗(OR=0.062,P=0.012)则是感染的保护因素。2、单因素分析发现早发型念珠菌感染感染的危险因素包括:患2种以上基础疾病、频繁换抗生素(＞2次/周)、糖尿病患者、预防性抗真菌治疗(氟康唑50-200mg/天,机械通气期间全程使用)、电解质紊乱;单因素分析发现迟发型感染的危险因素包括:老龄、住院15天以上、预防性抗真菌治疗(氟康唑50-200mg/天,机械通气期间全程使用)、低蛋白血症(白蛋白低于25g)。多因素分析显示:频繁换抗生素(OR=4.758,P=0.009)、患2种以上基础病(OR=6.128,P=0.001)是早发型感染的独立危险因素;高龄(OR=5.684,P=0.000)、血白蛋白低于25g(OR=4.255,P=0.000)是迟发型感染的独立危险因素,预防性抗真菌治疗(OR1=0.064,P1=0.004;OR2=0.561,P2=0.014)是两者的保护性因素。3、昏迷(P=0.001)、肾功能异常(P=0.002)、患2种以上基础病(P=0.026)是影响预后的危险因素。4、呼吸机相关性肺部念珠菌感染(72%)和未发生念珠菌感染患者(35.9%)的病死率相差较大,有统计学差异(χ~2=14.620,P=0.000)5、耐药分析显示白色念珠菌对大多数抗真菌药物敏感(100.0%),而非白色念珠菌对氟康唑(50.0%)、伊曲康唑耐药率(38.5%)较高。结论1、患者的基础情况差及频繁更换抗生素是呼吸机相关性肺部念珠菌感染主要危险因素。2、早发型和迟发型念珠菌感染危险因素是有差异的。3、发生呼吸机相关性肺部念珠菌感染患者病死率明显增高,及时发现感染和影响预后的危险因素,采取针对性措施,有助于改善患者的预后。4、对其耐药性的分析有助于肺部念珠菌感染的治疗。