研究背景报告数据表明:近年来,感染人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)和梅毒等性传播疾病(sexually transmitted diseases,STDs)的老年男性所占比重较大且呈现逐年上升趋势。老年男性在大龄女性性工作者(older female sex workers,OFSWs)中寻求商业性行为被认为是艾滋病(Acquired immune deficiency syndrome,AIDS)/STDs 在老年人群中传播的主要途径。OFSWs收费低,性交易场所隐蔽,加之老年男性不畏惧、不在乎的心理特点,商业性行为中安全套使用率较低,这极大地造成了 AIDS/STDs在老年人群中的传播。目前,安全套被认为是预防AIDS/STDs传播最有效的措施,因此研究OFSWs安全套使用的影响因素并对其进行干预,对于遏制AIDS/STDs由高危人群向一般人群传播至关重要。目前,健康行为理论及模型在健康行为的研究中得到广泛应用,并证明对其影响因素进行干预可有效改变健康行为。在对安全套使用的影响因素研究中,应用较多的有信息-动机-行为技巧理论(information-motivation-behavioral skills,IMB)、社会认知理论(socio-cognitive model,SCM)和计划行为理论(theory of planned behavior,TPB)。以往的研究多选用其中一种理论建立结构方程模型(structural equation model,SEM)探索安全套使用的影响因素,而未将三种理论同时应用于同一人群,无法判断哪种理论模型更适合这一人群安全套使用行为影响因素的研究。研究表明,OFSWs中AIDS/STDs感染率显著高于普通FSWs(female sex workers,FSWs),因此OFSWs与客人的不安全性行为比普通FSWs与客人的不安全性行为后果更严重。熟客是OFSWs不使用安全套的主要对象,因此对OFSWs与熟客使用安全套情况及影响因素进行研究意义重大。以往研究多分别探索OFSWs与客人使用安全套的行为和态度的影响因素,当两者不统一如有的OFSWs态度积极但行为消极,所得结果无法较好地反映OFSWs实际使用安全套的整体属性。潜类别分析为我们提供了一种研究手段,可将两者有机结合成一个潜变量,并可根据OFSWs的态度和行为情况将其划分到同一潜变量的不同类别中,能较好地反映OFSWs使用安全套的整体属性。探索不同类别的影响因素,可为相关部门对特定属性人群的干预提供依据。研究目的1分别根据IMB、SCM和TPB理论及目前研究结果建立SEM,探索OFSWs安全套使用的影响因素及最适模型,为相关部门对OFSWs的重点干预及今后的研究提供参考;2应用潜类别分析探究OFSWs与熟客使用安全套的态度行为模式及其影响因素,对于阐明OFSWs与熟客使用安全套的特征属性及预估有重要意义,为今后对特定模式的人群进行干预提供理论依据。研究方法2014年3～6月,采用同伴驱动抽样法(respondent-driven sampling,RDS)在青岛市招募研究对象。调查对象知情同意后,由经过统一培训合格的女调查员对OFSWs进行一对一、面对面计算机辅助问卷调查(computer assisted personal interviewing,CAPI)。采用中国社会网络调查问卷,调查内容主要包括一般人口学特征、性工作情况、AIDS健康或高危行为因素、性行为情况、使用安全套的态度、自我效能、个人荣辱感、集体观念意识等相关信息。根据IMB、SCM和TPB理论拟合SEM,分析OFSWs安全套使用的影响因素,并比较三种理论模型适配度;采用潜类别分析(latent class analysis,LCA)研究OFSWs与熟客使用安全套的态度行为模式,采用χ2检验和二分类Logistic回归分析探索态度行为模式的影响因素。研究结果1 OFSWs的基本人群特征420名OFSWs的年龄为35～60岁,平均年龄42.5±6.3岁,其中98.3%为汉族、61.0%为离异/丧偶者,非青岛市户籍占72.6%,46.0%为小学及以下文化水平,46.0%为初中文化水平。85.7%性交易收入在4000元及以上,54.3%做OFSWs时间超过5年,80.0%在固定场所进行性交易,75.0%做过HIV检测,87.6%接受过不同形式的HIV服务,81.7%未吸食过毒品,47.6%遭受过暴力。2SEM各组分情况OFSWsAIDS/STDs传播知识的得分范围为0-11分,平均得分为8.08±2.58,OFSWs对AIDS/STDs传播知识整体知晓情况较好;预防知识的得分范围为0-6,平均得分为3.90±0.62,大部分OFSWs对安全套的认知正确;客人支持情况较差,得分范围为0-4分,平均得分为1.75±0.96,最近一个月,仅有10人(2.4%)回答客人总是要求使用安全套;同伴支持得分范围为0-6分,平均得分为5.04±1.08,结果表明同伴支持情况良好;同伴使用情况较差,得分范围为1-5分,平均得分为1.81±0.72,仅有4人(0.1%)认为大多数大龄小姐经常使用安全套;感染危机感的得分范围为2-6分,平均得分为3.44±1.16,OFSWs对自己感染AIDS的危机感较弱,没有人认为自己肯定会感染;个人荣辱感得分范围为6-24,平均得分为16.84±3.07,80%以上OFSWs个人荣辱感较强;集体观念意识得分范围为3-60,平均得分为29.06±7.37,大部分OFSWs认为尊重朋友、与朋友友好相处对保持关系重要,但尚未达到很重要或至关重要的程度;使用安全套的态度得分范围为0-5分,平均得分为3.07±0.75,与固定性伴使用安全套的态度比较消极;负向预期的得分范围为1-14分,平均得分为8.54±1.90,OFSWs对安全套本身的负向预期不高,但对坚持使用安全套产生的后果负向预期较高;OFSWs自我效能较高,其得分范围为0-6分,平均得分为3.07±0.74;个人自制力较强,其得分范围为0-12分,平均得分为8.67±2.48;安全套使用意图的得分范围为0-6,平均得分为4.98±1.09,使用行为的得分范围为3-9,平均得分为7.53±1.38,OFSWs使用安全套的意图比较强烈,使用行为比较积极。3 IMB模型分析OFSWs安全套使用行为的影响因素在IMB模型中,动机和行为技巧对安全套使用的影响较大,其总效应分别为0.698和0.819,其中,动机通过行为技巧对安全套的使用产生间接影响,行为技巧对安全套的使用产生直接影响。信息→动机路径的P=0.097>0.05,因此信息无法通过行为技巧影响安全套使用行为。动机可对客人支持(β=0.552)、同伴支持(β=0.119)、感染危机感(β=-0.146)、个人态度(β=0.359)产生影响,其中对客人支持产生较大影响,行为技巧可对自我效能(β=0.781)和个人自制力(β=0.399)产生影响,其中对自我效能的影响较大。因此对客人支持、同伴支持、感染危机感、个人态度、自我效能、个人自制力进行干预可改变OFSWs的安全套使用行为。根据0.5原则及各潜变量对安全套使用行为产生的效应可知,对自我效能、客人支持和个人自制力的干预对安全套使用行为的改变较大。4 SCM模型分析OFSWs安全套使用行为的影响因素根据SCM理论及相关研究结果建立SEM并进行调整,得到的最终模型适配度较差,我们认为SCM理论模型不适用于OFSWs安全套使用行为影响因素的探索。5 TPB模型分析OFSWs安全套使用行为的影响因素在TPB模型中,知觉控制和意图可对安全套的使用产生直接效应,效应大小分别为0.672和0.220,行为规范可通过意图对安全套的使用产生间接效应,效应0.091。态度→安全套使用路径P=0.725>0.5,因此态度无法影响安全套使用行为。知觉控制可对个人自制力(β=0.382)和自我效能(β=0.0.914)产生影响,行为规范可对同伴支持(β=0.412)和客人支持(β=0.0.293)产生影响,意图可对使用使用意图(β=0.492)产生影响。因此对个人自制力、自我效能、同伴支持、客人支持和使用意图进行干预可改变OFSWs的安全套使用行为。根据0.5原则及各潜变量对安全套使用行为产生的效应可知,自我效能和个人自制力的干预对安全套使用行为的改变较大。6三种模型在OFSWs安全套使用行为中的应用比较IMB模型整体适配度指标:χ2/df=2.433<3(n=420,8),比较适配指数(comparative fit index,CFI)=0.941>0.90,非规准适配指数(Tacker-Lewis index,TLI)=0.903>0.90,良适性适配指标(goodness-of-fitindex,GFI)=0.973>0.90,调整后适配指数(adjusted goodness-of-fit index,AGFI)=0.945>0.90,渐进残差均方平方和(root mean square error of approximation,RMSEA)=0.058<0.06(90%CI:0.039～0.079),以上模型适配指标显示模型拟合效果良好。TPB 模型整体适配度指标:3<χ2/df=4.659<5(n=420,8),CFI=0.943>0.90,TLI=0.900>0.90,GFI=0.968>0.90,AGFI=0.925>0.90,RMSEA=0.093>0.06(90%CI:0.070～0.119),以上模型适配指标显示模型拟合效果一般。SCM 模型整体适配度指标:χ2/df=7.440>5(n=420,22),CFI=0.757<0.90,TLI=0.603<0.90,GFI=0.934>0.90,AGFI=0.866<0.90,RMSEA=0.124>0.06(90%CI:0.107～0.142),以上模型适配指标显示模型拟合效果较差。7 OFSWs与熟客使用安全套的态度行为模式及影响因素7.1 OFSWs与客人使用安全套的态度行为模式本研究选择单一潜变量模型分析OFSWs与熟客使用安全套的数据,分别拟合了 1、2、3个潜类别模型,2潜类别模型的赤池信息量准则(Akaike information criterion,AIC)=1606.67,贝叶斯信息准则(Bayesian Information Criterion,BIC)=1643.03,entropy=0.77,2潜类别模型比其他2个潜类别模型的适配度和契合度更高。根据两种潜类别的特点,将2种潜类别分别命名为积极矛盾型和消极一致型,两种类型研究对象的归属比例分别为12.62%、87.38%。7.2 OFSWs与客人使用安全套的态度行为模式的影响因素χ2检验分析结果显示,年龄(χ2=13.27,P=0.001)、受教育程度(χ2=12.23,P=0.002)、性交易收入(χ2=7.89,P=0.019)、HIV 知识(χ2=5.63,P=0.018)、毒品(χ2=4.03,P=0.045)影响OFSWs与熟客使用安全套的态度行为模式;logistic回归分析显示,年龄 35～39 岁(OR=3.47,95%CI=1.55～7.76)、40～49 岁(OR=2.90,95%CI=1.36～6.17)、受教育程度为初中(OR=2.10,95%CI:1.05～4.19)、知晓HIV(OR=1.89,95%CI:1.01～3.53)的OFSWs形成积极矛盾型态度行为模式的可能性较大,吸毒(OR=0.34,95%CI:0.17～0.71)的OFSWs形成消极一致型态度行为模式的可能性较大。结论及建议1 IMB和TPB模型均表明,自我效能和个人自制力是OFSWs安全套使用的重要影响因素,因此对自我效能和个人自制力的干预应成为相关部门制定干预措施的重中之重,相关部门可通过宣传安全套的防病作用、AIDS/STDs的严重性提高OFSWs使用安全套的意识,增强个人自制力,同时通过对OFSWs劝说客人使用安全套技能的培训,提高OFSWs劝说客人使用安全套的信心。客人支持、同伴支持也是OFSWs安全套使用的影响因素,在重点人群(如货车司机、单身中老年人等)中宣传AIDS/STDs相关知识及安全套的防病作用,提高潜在“客人”使用安全套的意识,同时加强同伴教育,通过使用积极者带动周围OFSWs安全套的使用。2 IMB模型在探索OFSWs安全套使用的影响因素中的适配性最好,提示应对IMB模型结果中显示的预防行为进行重点干预,且今后在OFSWs安全套使用的研究中,应尽量采用IMB模型。3 OFSWs安全套使用的态度行为模式可分为积极矛盾型和消极一致型。尽管积极矛盾型OFSWs使用安全套的态度比较积极,但在实际行动时仍存在不确定性,其存在不确定性的原因仍需进一步探索。在≥50岁、小学及以下和高中及以上受教育程度、吸毒OFSWs中大力宣传HIV知识,有助于提高她们与熟客的安全套使用率。