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目的:通过对香豆素类灭鼠药导致的儿童继发性凝血功能障碍的临床特征的研究,探讨其诊断及治疗措施。
方法:回顾性分析(2008年-2011年)近4年来我院49例儿童香豆素类灭鼠药中毒病例的流行病学及临床资料。总结其发病年龄、性别差异、地区差异、季节变化、临床中各种表现、实验室检查、诊治过程及预后。
结果:
1.49例患儿均为香豆素类灭鼠药溴鼠灵或溴敌龙中毒所致,2008年至2010年,呈逐年上升趋势。本组患儿既往体健,无类似出血病史。
2.49例患儿中44例来自农村,占89.80％,5例来自城市,占10.20%。27例来自重庆,16例来自四川,6例来自贵州。
3.该组患儿中年龄最小为8月9天,最大为15岁8月,中位年龄7岁0月,小于1岁4例,占8.16%,1-3岁12例,占24.49%,3-10岁19例,占38.77%,大于10岁的14例,占28.57%,男:女=1.58:1。
4.49例中有4例有明确的鼠药服用史,误服香豆素类灭鼠药中毒的潜伏期为1-7天,最短4小时,最长10天。
5.本组患儿临床上以反复长时间的各种出血106例次,其中皮下血肿41例次(占38.67%),牙龈出血23例次(占21.70%)、鼻衄19例次(占17.92%)、皮肤瘀点10例次(占9.43%)最为常见,其次还可见泌尿道出血6例次(占7.54%)、消化道出血3例次(占2.83%),以及少见的颅内出血2例次(占1.89%)。病程数周到数月不等,病程最短的约2周,最长约11月。8例患儿(占16.32%)在出院后1周-4月又反复入院2.3次。
6.所有患儿凝血像检查均有活化部分凝血活酶时间(Activatedpartial thromboplastin time APTT),凝血酶原时间(Prothrombin time PT)延长,纤维蛋白多原正常。查26例患儿凝血因子,均有凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子水平异常降低。
7.49例患儿行血常规检测,3例无贫血,34例患儿(占73.91%)呈轻中度贫血,重度贫血11例(占23.91%),极重度贫血1例(占2.17%),均为正细胞正色性贫血;31例患儿(占63.26%)白细胞有不同程度增高,多分布在10.32-27.06×109/L之间,多以中性粒细胞升高为主;所有患儿血小板均正常。49例患儿行肝肾功检测,3例患儿(占6.12%)出现严重的肝功损害,4例患儿(占8.16%)出现肾功损害:49例患儿行大小便常规检测,8例患儿(占16。32%)尿液分析可见隐血(+-+++)及红细胞(++--++++),10例患儿(占20.40%)大便常规出现隐血(+-++)。
8.49例中有47例患儿行血尿毒物检测,28例患儿血液中检测出溴鼠灵的成分,占59.57%;9例患儿血液中检测出溴敌龙成分,占19.14%;7例患儿血液中同时检测出溴鼠灵及溴敌龙成分,占14.89%,1例检测阴性(误服鼠药4小时)。47例患儿溴敌龙浓度范围为4ng/ml-1420ng/ml,溴鼠灵浓度范围为4ng/ml-3800ng/ml。
9.49例患儿中除2例患儿因体重较重,临床出血贫血重并出现了严重的脏器损害,给予维生素K11mg/kg/d治疗外,其余患儿均给予维生素K110mg qd(＜1mg/kg/d)治疗有效,49例患儿中32例出血严重危及生命的患儿(占65.30%)每日或隔日交替给予新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物10-40ml/kg纠正凝血因子缺乏;13例重度及极重度贫血的患儿同时予以红细胞悬液纠正贫血。1例行血浆置换治疗。
10.本组患儿中28例(占57.14%)在维生K1治疗2-5天后,临床出血症状逐渐好转,APTT、PT恢复正常。8例患儿(占16.32%)出院后1周-4月后有再次出现出血。除1例患儿因多器官功能障碍放弃出院,其余患儿均无神经系统和关节畸形后遗症,均存活,预后良好。
结论:
1本组儿童香豆素类灭鼠剂病例呈逐年上升趋势,可能与香豆素类灭鼠剂的普遍使用,而人们对鼠药的投放缺乏有效的管理有关。而农村相比于城市问题更为显著。
2.香豆素类灭鼠剂中毒表现凝血因子障碍性出血及自发性出血的特征。
3.香豆素类灭鼠剂中毒均有活化部分凝血活酶时间(Activatedpartial thromboplastin time APTT),凝血酶原时间(Prothrombin time PT)延长。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子水平异常降低。
4.贫血为出血所致,白细胞、中性粒细胞升高与患儿的应急反应相关,个别患儿出现肝肾功能的损害。
5.维生素K1治疗有效,给药时间至少不少于2-3月,最长可达11个月,因此本组病例提示每月规范随访PT、APTT,并根据其结果决定维生素K1疗程;每日分2或3次给药最为恰当。
6.香豆素灭鼠剂中毒诊断标准:1)有明确接触或服用毒鼠药病史,2)临床上出现凝血因子障碍及自发性出血的表现,实验室凝血象提示APTT、PT延长。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子水平降低。3)行新鲜血浆输注及维生素K治疗有效。4)血尿毒物检测出毒物浓度。5)排除DIC、服用维生素K抑制剂、维生素K吸收不良、肝病、晚发维生素K1缺乏症等造成维生素K1缺乏的病史。