研究背景原发性肝癌(Primary Hepatic Carcinoma, PHC)是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一。我国PHC的发病率和死亡率均居世界首位,每年死亡人数占全世界肝癌死亡人数的45%。肝动脉栓塞化疗(Transcatheter Arterial Chemoembolization,TACE)是临床上不能手术的中晚期肝癌患者的首选治疗方法,它是在数字减影血管造影(Digital Subtraction Angiography,DSA)的引导下,经肝动脉挑选肿瘤血供动脉注入化疗药物,从而杀灭肿瘤细胞。TACE能够延长中晚期肝癌患者的生存时间,然而治疗带来的栓塞后综合征、化疗药物引起的毒性作用以及反复多次的治疗,都会严重影响患者的生活质量(Quality of Life, QOL)。随着医学模式的转变,在肿瘤的治疗中,提高患者的QOL日益受到关注和重视,已成为了晚期肿瘤的主要治疗目的,并且鉴于癌症较难完全治愈,很难用治愈率对治疗效果进行评价,因此癌症患者的QOL已成为医学领域QOL研究的主流。研究表明TACE治疗的肝癌患者QOL较低,并且受其得到的社会支持和选择的应对方式影响,社会支持程度越高,应对方式越积极,QOL越高。但以往的研究大多为横断面调查研究,而在整个疾病进展和治疗过程中患者的QOL、社会支持与应对方式的水平及其相关性如何演变尚未有人探讨。TACE治疗的有效性只有经过长期连续性纵向QOL测评才能真正体现其QOL研究的意义及评价的精髓。因此,本课题拟采用纵向研究设计对TACE肝癌患者进行3个月的追踪,了解该人群QOL、社会支持以及应对方式的变化情况,并探讨QOL与社会支持和应对方式的相关性,以帮助医务人员了解TACE肝癌患者QOL的变化趋势,为提高患者QOL提供理论指导和依据。研究目的(1)描述接受TACE术的肝癌患者3个月内不同时间点的QOL水平。(2)描述接受TACE术的肝癌患者3个月内不同时间点的社会支持水平。(3)描述接受TACE术的肝癌患者3个月内不同时间点的应对方式水平。(4)探讨接受TACE术的肝癌患者QOL与社会支持和应对方式的相关性。研究对象和方法1.研究对象：采用便利抽样的方法选取2013年1月～2014年6月期间在广州市某三甲医院住院接受TACE并存活的PHC患者,符合纳入标准和排除标准的200例为研究对象。纳入标准：(1)影像学或病理学确诊为PHC的患者；(2)年龄≥18岁者；(3)首次接受TACE;(4)小学及以上文化程度,能进行语言及书面沟通者；(5)自愿参加本研究者。排除标准： (1)其他部位恶性肿瘤转移的继发性肝癌患者；(2)合并其他部位(如肺、肾等)恶性肿瘤的患者；(3)既往有精神疾患病史的患者；(4)具有严重的心、脑、肾等器官重大疾患的患者；(5) TACE术后存活时间<3个月者。研究期间因各种原因导致死亡者,均重新选取患者进行阶段性调查。2.研究方法：本研究采用问卷调查法,所有患者在术前、术后1周、术后1个月、术后3个月时多次接受调查。本研究采用自行设计的一般情况调查问卷、肝癌患者QOL测定量表(QOL-LC V2.0)、社会支持评定量表(Social Support Assessment Scale, SSAS)、医学应对方式问卷(Medical Coping Modes Quesionnaire, MCMQ)作为测量工具。其中一般情况调查问卷包括：性别、年龄、婚姻、学历、职业、居住地、家庭每月人均收入、付费方式、既往TACE史、局部治疗等。肝癌患者QOL测定量表(QOL-LC V2.0)包括躯体功能、心理功能、症状/副作用、社会功能4个维度,共23个条目,其中第23项为患者自评分,不参加量表积分,该表总分为220分。QOL指数为前22项的累计分,各维度QOL指数为各维度得分/各维度总分,得分越高者其QOL越高。社会支持评定量表包括客观支持、主观支持和社会支持的利用度3个维度,共10个条目,总分为10个条目计分之和,分值越高,社会支持水平越高。医学应对方式问卷包括面对、回避和屈服3个维度,共20个条目各条目按照4级评分法,针对各应对方式的使用频率,由低到高分分别赋值1、2、3、4,分值越高,使用的应对方式频率越高。3.数据统计与分析：使用SPSS13.0软件包进行统计学分析,对研究对象的一般资料用频数、百分数、均数、标准差进行描述；对接受TACE治疗的PHC患者4个时点的QOL得分、社会支持得分、应对方式得分及不同分级PHC患者TACE术后3个月内QOL各领域得分采用重复测量数据的多元方差分析,对4个时点患者的各社会支持因子得分分别与QOL各因子得分,医学应对方式各因子得分与QOL各因子得分进行相关性分析。研究结果1.根据患者一般情况调查,200例接受访谈的行TACE的PHC患者,其中男性132例,女性68例；年龄33-81岁,平均年龄54.5±24.5岁；小学及初中文化程度62例(31%),高中及中专68例(34%),大专及本科44例(22%),研究生及以上26例(13%)；已婚164例(82%),离异28例(14%),丧偶8例(4%)；家庭每月人均收入≤1000元23例(11.5%),1001～2000元28例(14%),2001～3000元42例(21%),30001-4000元51例(25.5%),>4000元56例(28%)；自费57例,公费42例,城镇居民医疗保险24例,农村合作医疗32例,商业保险14例,城镇职工医疗保险31例；Child-pugh分级：A级48例,B级91例,C级61例；既往TACE史：15例无,剩余185例均有数量不同的TACE史。2.QOL测定调查结果显示：PHC患者接受TACE术前的QOL总分为118.82±28.74分,其中躯体功能22.44±3.37分,心理功能21.32±7.54分,社会功能23.32±6.80分,症状/副作用14.31±6.62分；接受TACE术后1周时的QOL总分为122.37±21.24分,其中躯体功能22.56±3.23分,心理功能24.83±6.65分,社会功能24.47±6.34分,症状/副作用15.98±7.74分；TACE术后1个月的QOL总分123.47±23.58分,其中躯体功能23.57±4.24分,心理功能23.98±8.50分,社会功能25.47±5.95分,症状/副作用15.05±8.42分；术后3个月的QOL总分为125.84±23.55分,躯体功能24.86±4.32分,心理功能24.21±4.47分,社会功能25.77±6.63分,症状/副作用13.87±3.67分。经重复测量数据的多元方差分析表明,4个时点测得的数据均有显著统计学差异,F=4.585,P<0.05。术后3个月时QOL较前改善最为明显,但不同Child-pugh分级的患者在QOL不同领域的得分也有较明显差异。3.社会支持得分情况：术前总分34.18±4.23分,其中客观支持8.72±3.32分,主观支持19.11±4.65分,对支持的利用度6.85±2.21分；术后1周总分为36.46±4.12分,其中客观支持9.12±2.43分,主观支持20.21±6.67分,对支持的利用度7.01±2.16分；术后1个月时总分36.19±6.00,其中客观支持8.86±2.62分,主观支持20.24±4.43分,对支持的利用度7.09±1.68分；术后3个月总分35.68±2.67分,其中客观支持8.89±3.24分,主观支持21.48±3.87分,对支持的利用度6.98±2.12分。经重复测量数据的多元方差分析表明,4个时点测得的数据均有显著统计学差异,F=3.853,P<0.05(表3)。研究发现,术后1周及1个月时,患者的社会支持变化尤其明显。对4个时点患者的各社会支持因子得分分别于QOL各因子得分进行相关性分析结果显示,患者的社会支持与其QOL存在正相关,从术前到术后1个月这种相关性逐渐增高,在术后1个月的时候尤其明显。而社会支持对QOL的影响主要表现在心理功能领域,同样也是在术后1个月的时候,这种影响最为明显。4.应对方式各维度得分情况：术前面对因子18.11+1.18分,回避因子17.34±3.27分,屈服因子11.81±3.86分；术后1周时面对因子17.17+4.28分,回避因子18.32±3.17分,屈服因子11.87±3.37分；术后1个月时面对因子19.20±2.20分,回避因子17.34±2.37分,屈服因子10.80±4.46分；术后3个月时面对因子20.08±2.77分,回避因子16.83±3.38分,屈服因子10.76+3.29分(表4)。重复测量数据的多元方差分析显示,4个时点测得的数据均有显著统计学差异,F=3.897,P=0.018。在4个时点的调查中,面对因子的得分先下降后升高,回避和屈服因子的得分先升高后下降。将患者医学应对方式各因子得分与QOL各因子得分进行相关性分析,结果发现,面对因子与躯体功能、心理功能、社会功能均呈正相关,而回避、屈服因子则与生存质量关系不明显。研究结论1.接受TACE治疗的患者术后QOL逐渐改善,在术后3个月时改善最为明显,尤其是心理功能,并且Child-pugh分级越低的患者,QOL越高。2.接受TACE治疗的患者术后社会支持总体情况有所改善,在术后1周及1个月时改善尤其明显,主要体现在主观支持。患者对支持的利用度术前术后均不高。3.接受TACE治疗的患者最常采用的应对方式为面对。在术后1周时面对的应对方式有所减少；术后1个月、3个月时面对的应对方式又逐渐增加；4.患者的社会支持与其QOL存在明确正相关,从术前到术后1个月这种相关性逐渐增高,在术后1个月的时候尤其明显,主要表现在心理功能领域。5、面对的应对方式与QOL中躯体功能、社会功能、心理功能均呈正相关,其中与心理功能的相关性在术后有轻微的升高；回避的应对方式与术后QOL总分呈正相关,与各维度间均无明显相关性。