目的通过便利抽样法进行多中心横断面研究,了解社区慢性心力衰竭患者自我照护的现状,并分析慢性心力衰竭患者自我照护能力的影响因素。结合现况调查的结果,通过文献法和德尔菲专家咨询法,构建基于健康生态学和医联体平台的慢性心力衰竭患者健康管理模式,为形成适合我国社区慢性心力衰竭患者健康管理模式,提高生活质量提供参考依据。方法1.现况调查:慢性心力衰竭患者自我照护现状及影响因素研究采用便利抽样法,以健康生态学为理论指导,在患者个体方面使用自行编制的一般资料调查表、心衰自我护理指数量表（Self-care of Heart Failure Index,SCHFI）、广泛性焦虑量表（7-item Generalized Anxiety Disorder Scale,GAD-7）和患者健康问卷抑郁量表（Patient Health Questionnaire-9,PHQ-9）作为测评工具;医疗卫生服务方面使用“就医首选机构”、“选择依据”,“就医满意度”等测评,囊括在一般资料调查表中;社会环境方面使用社会支持评定量表（Social Support Rating Scale,SSRS）来评定,以四个东南大学附属中大医院医联体社区卫生服务中心的辖区中符合纳排标准的慢性心力衰竭患者为研究对象。用多元线性回归分析慢性心力衰竭患者自我照护的影响因素。2.构建模式:基于健康生态学和医联体平台的慢性心力衰竭健康管理模式构建在现况调查、文献法的基础上初步拟定基于健康生态学和医联体平台的慢性心力衰竭健康管理模式的框架,编制专家函询问卷后采用德尔菲专家咨询法对43名专家进行两轮专家函询,采用专家积极系数、专家意见协调程度等对函询结果进行分析,结合各条目得分均数、变异系数及专家意见对条目进行修改和增删,形成最终的基于健康生态学和医联体平台的慢性心力衰竭健康管理模式。结果1.现况调查:慢性心力衰竭患者自我照护现状及影响因素（1）本研究最终共纳入144例社区慢性心力衰竭患者,其自我照护量表总均分为（42.27±14.93）分,处于较低水平,维度均分最高为护理信心维度（49.62±23.43）分,最低为护理管理维度（36.67±17.80）分。（2）144例患者中76%的患者就医首选三甲医院,其中33%认为三甲医院技术高超,31%对三甲医院较为信任,且对三甲医院的满意度要高于社区卫生服务中心（83%vs73%）。（3）单因素分析结果显示,教育水平、人均收入、合并症数量、病程、焦虑、抑郁和社会支持水平不同的慢性心力衰竭患者自我照护得分不同,差异有统计学意义（P<0.05）。（4）多元回归分析显示,教育水平、人均收入、合并症数量、病程、焦虑抑郁和社会支持水平是社区慢性心力衰竭患者自我照护能力的独立影响因素。2.构建模式:基于健康生态学和医联体平台的慢性心力衰竭健康管理模式构建（1）基于影响因素研究结果和文献回顾,初步拟定了基于健康生态学和医联体平台的慢性心力衰竭健康管理模式框架。主要包括以下内容:1)患者个体方面:重点进行健康管理教育研究,形成健康管理教育方案。2)医疗卫生服务方面:重点建立三甲医院-社区卫生服务中心联动机制。3)社会环境方面:重点围绕慢性心力衰竭患者开展同伴支持。（2）建立基于健康生态学和医联体平台的慢性心力衰竭健康管理模式1)编制专家函询问卷初稿,包括3个一级条目,16个二级条目及99个三级条目。2)经过两轮专家函询,最终构建了包含3个一级条目,18个二级条目和96个三级条目的健康管理模式。两轮问卷的有效回收率分别为100%和95.6%,专家权威系数分别为0.88和0.89,专家肯德尔和谐系数的显著性检验,结果具有统计学意义（P<0.05）。结论1.本研究中慢性心力衰竭患者自我照护能力处于较低水平,处于“低维持、低管理、低信心”状态。2.本研究中慢性心力衰竭患者总体上认为三甲医院的医疗卫生服务比社区卫生服务中心有优势,然而也指出三甲医院存在一些不足,所以有必要促进分级诊疗,为社区慢性心力衰竭患者提供更方便、长效的健康管理。3.教育水平、人均收入、合并症数量、病程、焦虑、抑郁和社会支持水平是社区慢性心衰患者自我照护能力的主要影响因素。4.本研究基于健康生态学模型,主要从患者个体、医疗卫生服务和社会环境三方面构建慢性心力衰竭健康管理模式。5.本研究构建的基于健康生态学和医联体平台的慢性心力衰竭健康管理模式专家的积极性和代表性较好,为社区慢性心力衰竭患者的健康管理提供了科学依据。