背景全球每年有超过100万的新诊断结直肠癌患者。结直肠癌在我国亦是最常见的消化系恶性肿瘤之一,其发病率和死亡率均居恶性肿瘤的前列,且呈逐年上升趋势。在我国,结直肠手术仍是以癌灶切除为主,结直肠癌的好发部位依次为直肠、乙状结肠、升结肠、降结肠、横结肠。据报道,我国结直肠癌中位发病年龄为45-60岁,比欧美国家早10岁左右。近年来,我国结直肠癌有老龄化趋向,且女性比例明显升高。自NCCN-2010V1就规定仅早期结直肠癌(T1N0M0)适合做局部切除,而对于进展期(T2-T4a、N0-N2、M0)结直肠癌,目前NCCN指南与日本第七版《大肠癌诊疗规范》已达到共识的外科治疗：整块切除联合区域淋巴结清扫,区域淋巴结清扫需包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结三站。中国国家卫生部发布的《结直肠癌诊疗规范》对结直肠癌手术的建议为：切除足够的肠管、清扫区域淋巴结及整块切除。因此对T2-T4a、N0-N2、M0期的结直肠癌,D3根治术是目前所推荐的手术方式。自1991年Jacobs等报道了世界上第一例腹腔镜结肠切除术后,腹腔镜技术用于治疗结直肠疾病得到飞速发展。腹腔镜结直肠手术与传统开腹手术相比,具有创伤小、疼痛轻、恢复快及美容等优势,其手术安全性、近期疗效及远期肿瘤学效果均被多项大规模前瞻性随机对照临床研究所证实。然而,传统的腹腔镜结直肠手术,需在腹部做3-5个腹腔穿刺口,完成腹腔内的血管离断、肠管游离,再根据肿瘤大小,行一长约5cm的辅助切口取出标本完成手术,这并不能满足许多患者更高的微创要求。随着微创理念的进步和技术设备的研发,经自然孔道内镜手术(natural orifice trans-luminal endoscopic surgery, NOTES)和单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single-site surgery, LESS)应运而生。虽然NOTES技术能实现完美无外在瘢痕,美容效果佳,得到了广泛关注,但在入路选择上,无论是经胃、结肠、膀胱还是阴道,难度都很大,切口闭合困难,也存在感染的高风险因素,且对手术者的操作技术及手术器械的要求也高,因而在研究和实践中仍受到一定限制。单孔腹腔镜结直肠手术,其应用腹部单一切口,置入多枚腹腔镜器械进行腹腔内操作,再经同一切口取出标本完成腹腔外操作,从而与传统多孔腹腔镜技术相比,减少了腹部穿刺通道,使得美容效果更佳,同时可以减轻多个穿刺部位造成的额外痛疼,还具有潜在降低切口疝发生率和切口复发率,因此得广泛关注。目前,单孔腹腔镜技术已逐步应用于普通外科(胆囊切除术、阑尾切除术等)、妇产科(子宫肌瘤切除术等)、泌尿外科等领域。结直肠解剖结构围绕脐部环形分布,肠管活动度良好,适合开展单孔腹腔镜技术。然而,单孔腹腔镜技术应用于结直肠癌切除等复杂手术仍存在较多需要解决的问题：首先器械置入部位集中,存在共轴效应,手术操作难度大；此外,对于不同手术方式,单孔腹腔镜手术体表入路的选择仍在探索阶段。因此,单孔腹腔镜结直肠癌根治性切除术的安全性、有效性、近期疗效和远期肿瘤学疗效以及是否具有确切优势等问题有待深入研究。目前,国内外学者大多采用经脐单孔腹腔镜技术来完成结直肠手术,另外也有部分患者需行预防性回肠造瘘或永久性的结肠造瘘,因此也有经预先拟定的造瘘口实施单孔腹腔镜结直肠手术。然而,由于结直肠手术方式取决于肿瘤的位置,不同部位的肿瘤,其手术方式不同、手术区域和重点离断的血管也不同。本研究根据直乙交界部癌根治性切除术的解剖学特点,并结合既往经耻骨联合上单孔腹腔镜阑尾切除术的经验,选择经耻骨联合上单孔入路实施直乙交界部癌根治性切除术。目的单孔腹腔镜技术作为创新微创技术,进入21世纪后得到迅猛发展,目前已应用于胆囊切除术、阑尾切除术等简单普通外科手术,然而其应用于结直肠领域等复杂手术仍存在较多问题,本研究通过实施经耻骨联合上单孔腹腔镜直乙交界癌根治性切除术的临床研究,以评价其安全性、技术可行性和肿瘤学根治性,并试图规范经耻骨联合上单孔腹腔镜直乙交界癌根治性切除手术操作步骤。方法自2011年8月至2012年7月,严格选择适应证,纳入16例乙状结肠癌和直肠上段癌患者,实施经耻骨联合上单孔腹腔镜乙状结肠癌、直肠癌根治性切除术,根据乙状结肠癌、直肠上段癌手术学和解剖学特点并结合既往经耻骨联合上单孔腹腔镜阑尾切除术的经验,规范经耻骨联合上单孔腹腔镜乙状结肠癌、直肠上段癌根治性切除手术。全麻成功后,将患者置于低截石位,术者站于患者右侧,助手站于患者左侧,持镜手站于患者右肩旁,腹腔镜显示器置于患者尾侧偏左。经耻骨联合上3-4cm阴毛范围内行长约2.5cm横行切口,依次切开皮肤、皮下组织,纵行切开腹白线及腹膜进入腹腔,放置大小适宜的切口保护套,将外缘翻卷至紧贴皮肤表面,用2个12mm腹腔穿刺器、2个5mm腹腔穿刺器插入无菌外科手套各手指中妥善固定,分别作为观察孔置入直径10mm30。腹腔镜、主刀的主、副操作孔及助手操作孔,将无菌手套袖口卷入切口保护套外缘与皮肤之间,使之成为单切口多孔密闭通道,建立气腹,压力维持在12-13mmHg。所用手术中使用的器械均为常规腹腔镜器械。手术方法采用中间入路法,首先经腹腔镜探查,确认肿瘤位置,证实肿瘤无临近侵犯及腹腔转移。然后,将患者调至头低、右侧降低20。-30。,在主刀和助手的配合下,分别牵拉近、远端乙状结肠系膜,于骶骨峡处显露左侧Toldt筋膜无血管区,切开并进入结肠系膜与肾前筋膜的融合筋膜间隙,并向头尾侧扩展外科平面。在主动脉分叉处的头侧4cm左右寻找肠系膜下动脉根部,并高位结扎。继续分离,以十二指肠空肠曲及十二指肠空肠襞为标志,寻找汇入胰腺后方的肠系膜下静脉,在根部结扎,然后将乙状结肠向右侧牵拉,切开左侧腹膜,游离足够病变肠段,经12mm腹腔穿刺器即主刀主操作孔置入60mm腹腔镜直线切割器,于病灶远端大于55cm处切断肠管,撤销气腹,将病变肠管拖出,在体外行病变肠段切除,根据肠腔大小,于近端放置合适型号圆型吻合器抵钉座,还纳腹腔,重建气腹,在腹腔镜直视下经肛门放入圆形吻合器完成肠管的端端吻合。术毕检查吻合口通畅,经肛门注气试验证实无吻合口瘘等并发症,术中未放置引流管。逐层缝合腹壁组织,皮肤行皮内缝合。统计并分析患者的临床基线资料、术中、术后结果、病理结果及随访结果。结果本研究纳入16例结直肠癌患者,其中男性13例,女性3例,平均年龄为56.4±13.1岁,平均体重指数为21.7±3.2kg/m2,肿瘤距肛缘的距离平均为19.6±4.6cm,其中直肠上段癌患者3例,乙状结肠癌患者13例。术前的中位ASA评分为Ⅰ(Ⅰ-Ⅱ),中位ECOG评分为0(0-1)分,中位NRS2002评分为1(1-2)分。本研究的早期并发症发生率为12.5%。1例患者因为解剖变异,分离过程中损伤结肠系膜边缘血管,导致肠管吻合张力大,中转为常规腹腔镜手术,进行脾曲游离完成吻合,中转率为6.25%,无中转开腹病例,无手术死亡患者,术中无患者行造瘘。术后1例患者出现切口感染,经切口敞开,皮下引流处理后于术后第15天治愈出院。本研究的平均手术时间为123.8±41.7分钟,中位术中估计失血量为20(10-200)ml。平均术后住院时间为6.3±2.7天。术后病理结果显示,平均肿瘤直径为2.8±1.2cm,平均远切缘长度5.8±0.8cm,平均淋巴结清扫数目为17.1±7.6枚。中位随访时间为15(12-23)个月,所有患者均未见肿瘤复发、转移,1例患者于术后11月因急性肺栓塞死亡。结论本研究初步证实在具有丰富常规腹腔镜结直肠癌手术经验的医疗中心,经耻骨联合上单孔腹腔镜直乙交界部癌根治性切除术是安全、可行的,经耻骨联合上入路是一种值得探索的单孔腹腔镜结直肠手术入路。