1.研究目的:分析本科室大样本慢性乙型肝炎(CHB)患者的肝纤维化弹性值的特征和测定影响因素;尝试将肝纤维化瞬时弹性波扫描仪(FibroScan(?))应用于肝衰竭患者中进行预后判断,分析部分合并黄疸的CHB患者病程中FibroScan弹性值的动态变化,为探讨FibroScan(?)在CHB患者中的应用价值及将FibroScan(?)作为CHB患者随访常规监测手段提供临床依据。2.病例资料与研究方法:2.1大样本CHB患者FibroScan(FS)弹性值临床特征分析666例患者均为本院感染内科2008年3月-2009年3月住院CHB患者,明确HBV感染6月以上,并排除其他肝炎病毒感染、酒精性肝病、药物性肝损害、自身免疫性肝病、代谢性肝病及血液系统和胆道疾病,FibroScan(?)检测失败者。检验、检查指标包括:(1)肝炎常规血液指标:血小板(PLT)、凝血酶原活动度(PTA)、血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、白蛋白(ALB)、球蛋白(GLO)、蛋白A/G比值、总胆红素(TBIL);(2)空腹超声波检查指标:肝脏包膜光滑度、肝实质回声均匀度、肝内血管走行清晰度、胆囊壁状态、脾脏厚度及肋下长度;(3)FibroScan(?)检测。统计学处理:采用SPSS 13.0统计软件,计量资料以均数±标准差表示。完全随机设计多个样本比较的Kruskal-Wallis H检验用于各组间FS弹性值差异的比较,Mann-Whitney U检验用于组间的多重比较;并以箱式图显示不同指标间FS弹性值的分布。多元线性回归分析探讨FS弹性值的影响因素。采用双侧检验,P＜0.05为有统计学差异。2.2 FibroScan(?)检测对肝衰竭患者的预后预测45例患者为2007年11月-2008年8月我科HBV感染所致肝衰竭住院患者,肝衰竭诊断参照《肝衰竭诊疗指南》,并对所有纳入对象进行分类和分期诊断。排除合并其他嗜肝病毒感染;酒精性、免疫性、代谢性肝病;非酒精性脂肪肝;存在原发性肾脏疾病患者;FibroScan(?)检测失败者。收集患者入院24 h内的腹部常规超声检查和FibroScan(?)检测结果,记录外周血白细胞(WBC)、血红蛋白(HGB)、血小板(PLT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度(PTA)、国际标准化率(INR)、肝功能指标(ALT、AST、TBIL、ALB)、血清肌酐(CR)结果及观察是否出现肝肾综合征、肝性脑病、上消化道出血、自发性细菌性腹膜炎等并发症。计算所有患者的超声评分和Child-Turcotte-Puge(CTP)评分,终末期肝病模型(model for end-stage liverdisease,MELD)积分按公式3.8Ln[BIL(mg/dL)]+11.2Ln(INR)+9.6 Ln[Cr(mg/dL)]+6.4(病因:胆汁性或乙醇性为0,其他为1)计算。采用SPSS 13.0统计软件,计量资料以均数±标准差表示。偏相关分析确定预后与FS弹性值相关性,ROC曲线下面积评价FS弹性值对预后的诊断价值,二分类Logistic回归分析构建预后诊断模型,单因素方差分析比较不同肝衰竭分期和分类间FS弹性值的差异。采用双侧检验,P＜0.05为有统计学差异。2.3 FibroScan弹性值在合并黄疸的CHB患者中的动态变化分析2007年12月-2008年11月我科住院CHB患者,于入院24 h内检测血常规、肝功能、凝血功能,同日进行FibroScan(?)检测和腹部超声检查,并于住院期间定期复查血常规、肝功能、凝血功能和FibroScan(?)检测。筛选TBIL峰值水平＞4倍正常值上限(xULN)(其中仅3例TBIL峰值＜5 xULN,余28例TBIL峰值均＞5 xULN)和FibroScan检测＞3次,并且在TBIL峰值、1/2峰值＞TBIL＞3(2)xULN、TBIL＜3(2)xULN(3例TBIL峰值＜5 xULN的患者后2个时间点取2xULN为截断标准)3个时间点均有FS弹性值、血常规、肝功能、凝血功能检测结果的患者。排除标准包括:入组时接受过核苷类或干扰素类药物抗病毒治疗的复治患者或初治患者时间超过12周;合并其他嗜肝病毒感染;酒精性、免疫性、代谢性肝病;非酒精性脂肪肝;FibroScan(?)检测失败者。符合入选标准的共31例患者。收集31例患者TBIL峰值、1/2峰值＞TBIL＞3(2)xULN、TBIL＜3(2)xULN 3个时间点的PLT、INR、GLO、ALB、ALT、AST、TBIL结果,及各时间点3日内进行的FS弹性值检测结果。采用SPSS 13.0统计软件,计量资料以均数±标准差表示。3个时间点各检测指标的相关性分析采用重复测量数据的方差分析,线图显示各时间点FS弹性值和其他指标的变化趋势;多个独立样本的非参数检验(Kruskal-Wallis H检验)比较各时间点检测指标的差异性。采用双侧检验,P＜0.05为有统计学差异。3.研究结果:3.1 666例患者FS弹性值特征分析性别、年龄、HBeAg状态、HBV DNA、是否接受抗病毒治疗及有无应答、PLT、PTA、ALT、AST、A/G比值、TBIL及超声评分等指标不同水平间的FS弹性值均有统计学差异。男性、年龄＞50岁、HBeAg阴性、HBV DNA≥10~7 cp/ml、未接受过抗病毒治疗、PLT≤100G/L、PTA≤60%、AST＞90U/L、A/G比值≤1.5、TBIL＞85.5umol/l、超声评分＞9分者,FS弹性值较高。对年龄、ALT、AST、TBIL和超声评分进行组间多重比较,年龄25-50岁组与＞50岁组间比较FS弹性值无统计学差异(P=0.054),ALT 40-80U/L与＞80U/L组间比较FS弹性值无统计学差异(P=0.393),其余各组间比较FS弹性值均有统计学差异(P=0.000)。基于FS弹性值构建的多元回归分析显示:是否接受过抗病毒治疗、性别、体重指数、A/G比值和TBIL对FS弹性值的影响有统计学意义(P＜0.05),以TBIL、A/G比值影响程度较高,标准回归系数分别为0.478、0.331,而性别、体重指数影响作用可忽略,标准回归系数仅0.090、0.091(模型R~2=0.511,调整R~2=0.507;对方程整体检验,F=137.810,P=0.000)。3.2 FibroScan(?)检测对肝衰竭患者的预后预测Spearman等级相关分析得出预后与FS弹性值相关关系显著(r=0.330,P=0.010);控制其他所有对预后有显著影响的指标后,偏相关分析得出FS弹性值和预后偏相关系数为0.226(P=0.199)。FS弹性值预测预后的ROC曲线下面积为0.724,截断值61.3kPa可取得最大的灵敏度和特异度之和。肝衰竭分类间比较FS弹性值无统计学差异,肝衰竭早期与晚期比较FS弹性值有显著性差异(P=0.024)。二分类logistic逐步回归分析,最终纳入模型的变量仅为MELD积分,回归方程为-11.693+0.549 MELD,模型整体检验得χ~2=32.044,P=0.000;整体判对率为84.4%。MELD积分影响预后OR值为1.732(95%CI:1.273-2.356)。3.3 FibroScan(?)检测在CHB患者中的动态变化在合并黄疸的CHB患者中,FS弹性值峰值水平与TBIL、ALT、AST、INR峰值水平一致,且呈平行下降趋势;FS弹性值3个时间点间比较均有显著性差异(P＜0.05)。4.结论:本研究结果表明,男性、年龄＞50岁、HBeAg阴性、HBV DNA≥10~7 cp/ml、未接受过抗病毒治疗、PLT≤100G/L、PTA≤60%、AST＞90U/L、A/G比值≤1.5、TBIL＞85.5umol/1、超声评分＞9分者,FS弹性值较高,血清TBIL及蛋白A/G比值影响FS弹性值水平。FS弹性值对肝衰竭患者的短期预后有预测价值,与肝衰竭患者的预后呈正相关,但预测效能低于MELD积分,联合FS弹性值无助于提高MELD评分对预后预测效能,但结论有待更大样本研究证实。在合并黄疸的CHB患者中,FS弹性值峰值水平与TBIL、ALT、AST、INR峰值水平一致,且呈平行下降趋势。