肺隔离单肺通气(OLV)是胸科麻醉中的主要管理措施之一,在OLV过程中,血液流经非通气肺后未得到氧合便回流至左心,造成静脉血掺杂,引起通气-灌注比例失调,发生低氧血症,并诱发呼吸机相关性肺损伤。OLV引起的急性肺损伤的机制比较复杂,目前认为的主要原因包括机械性牵张肺损伤,肺缺血再灌注损伤,以及由低氧血症和氧化应激反应引起的缺氧性肺损伤。部分患者难以耐受术中的OLV,即使采取增加吸入氧分数(FiO2)、对非通气肺的持续气道正压通气或吹入低流量氧气、对通气侧肺作压力控制通气或增加呼气末气道正压等方法也根本无法提供足够的氧合,出现顽固性低氧血症,手术只能在小潮气量双肺通气下进行,这不仅影响了术野暴露和手术进程,特别是在电视辅助下胸腔镜手术中容易刺伤肺实质,造成术后持续漏气。肺功能正常患者在行食管、胸椎等肺外手术需作OLV时,往往较肺叶切除等肺部手术患者更容易发生低氧血症。研究发现,OLV肺泡上皮细胞、血管内皮细胞受到机械性牵拉后激活基因转录表达、TNF-α、IL-6、IL-8等炎性因子转录水平增加。这些因子在诱发肺损伤中起重要作用。肺缺血再灌注损伤(I/R)常发生在心肺转流、肺栓塞、肺切除、肺移植等胸科手术中,近年多项研究表明,缺血预处理(IPC)对肺I/R有明显的保护作用,能改善肺的氧合功能,减少炎性物质的释放。在手术开始前钳夹DLT非通气侧Y型接头三次的OLV快速预处理措施可否达到与IPC的类似肺保护作用,尚无文献报道。因此,本研究拟观察OLV快速预处理是否为简便、不影响手术进程的OLV肺保护措施,以减少缺氧性肺损伤和降低IL-6、IL-8等炎性因子的表达,改善肺的氧合功能,让手术进程得以顺利进行,减少其并发症。目的观察非通气肺给予OLV预处理措施后,对食管癌根治术的患者在OLV过程中后的肺功能的变化影响,是否达到有效的肺保护作用。资料与方法1.1病例选择及分组研究征得南方医科大学南方医院伦理委员会的批准,术前均向患者及其家属告知相关风险及处理措施,并签署知情同意书。选择拟行左侧开胸一切口下段食管手术成年患者198例,年龄40～64岁,ASA Ⅰ或Ⅱ级,体重指数18～25kg/m2。术前肺功能检查正常,未见支气管哮喘或气道高反应病史,气管插管条件无异常,无贫血,无发热,无呼吸道或肺部感染,肝肾功能正常,无心功能不全及高血压,无麻醉药物过敏史。按随机数字表法,随机均分成单肺通气吸入60%氧浓度(OLV60%氧)预处理1组(预处理1组)、OLV60%氧预处理2组(预处理2组)、OLV 60%氧预处理3组(预处理3组)、预处理后OLV纯氧吸入组(预处理后纯氧组)、OLV60%氧吸入组(在OLV期间FiO2 60%)、OLV纯氧吸入组。每组33例。1.2麻醉处理局部麻醉后行右侧桡动脉穿刺置管,在15min内静脉泵注右美托咪啶0.6 μg/kg后,以丙泊酚靶控输注静脉诱导并维持麻醉,同时静脉注射舒芬太尼0.3 μg/kg和顺阿曲库铵0.2mg/kg,明视下按计算的深度插入右DLT,并以纤维支气管镜(FOB)调整管端位置,使充气的支气管套囊近端刚好位于气管隆突下。插管完成后监测鼻咽温度。行右颈内静脉穿刺置管。两组患者均行机械间歇正压通气,连接Datex-Ohmeda麻醉机行间歇正压通气,FiO2 60%,吸呼比1：2,潮气量(VT)8 ml/kg,呼吸频率12次/min。连续监测吸气峰压(Ppeak)、平台压(Pplateau)、VT和呼末二氧化碳分压(PETCO2)保持呼气末二氧化碳分压(PETCO2) 35～40 mmHg。根据患者的BIS调整丙泊酚的靶浓度,按需追加舒芬太尼及顺阿曲库铵,使BIS值在术中维持于40～60之间。使用液体加温措施,维持体温35.5℃～37.0℃之间。摆放侧卧位后,以FOB定位,使右DLT的侧孔可见右上肺叶开口。-20Kpa抽吸通气肺的分泌物,切皮前3min,启动OLV。1、OLV60%氧预处理1组(预处理1组)：开始铺巾时,钳夹DLT左侧Y型接头三次,使DLT气管腔与大气相通,每次右OLV1min,恢复双肺通气1min,恢复双肺通气至切皮前3min。预处理结束到启动OLV之间的双肺通气时间控制在3～5min。在OLV期间FiO2 60%。2、OLV60%氧预处理2组(预处理2组)：开始铺巾时,钳夹DLT左侧Y型接头五次,使DLT气管腔与大气相通,每次右OLV1min,恢复双肺通气1min,恢复双肺通气至切皮前3min。预处理结束到启动OLV之间的双肺通气时间控制在3～5min。在OLV期间FiO2 60%。3、OLV 60%氧预处理3组(预处理3组)：开始铺巾时,钳夹DLT左侧Y型接头三次,使DLT气管腔与大气相通,每次右OLV2min,恢复双肺通气2min,恢复双肺通气至切皮前3min。预处理结束到启动OLV之间的双肺通气时间控制在3～5min。在OLV期间FiO2 60%。4、预处理后OLV纯氧吸入组(预处理后纯氧组)：开始铺巾时,钳夹DLT左侧Y型接头三次,使DLT气管腔与大气相通,每次右OLV1min,恢复双肺通气1min,恢复双肺通气至切皮前3min。预处理结束到启动OLV之间的双肺通气时间控制在3～5min。在OLV期间FiO2 100%,术毕恢复双肺通气、涨肺后FiO260%至拔管。5、OLV 60%氧吸入组：在OLV期间FiO2 60%。6、OLV纯氧吸入组：在OLV期间FiO2 100%,术毕恢复双肺通气、涨肺后FiO2 60%至拔管。1.3观测与采血时点T0：麻醉诱导前T1：OLV预处理后即刻(非预处理组为切皮前5min)；T2：OLV肺完全萎陷后15min;T3：拔除气管导管后30min;T4.术后第一天呼吸锻炼后即刻；T5：术后第三天呼吸锻炼后即刻。1.4血标本处理与观测指标于T0-T5采挠动脉血行血气分析,作动脉血气分析,计算氧合指数,并记录呼吸力学和循环指标,包括平均动脉压(MAP)、心率(HR)、中心静脉压(CVP)、SpO2、吸气峰压(Ppeak)、MV、VT、呼末二氧化碳分压(PETCO2)及BIS。T0、T4检查脑钠肽前体(proBNP)。T1、T2、T4检查TNF-α、IL-6。T5复查胸片。其余观察项目：记录手术时间、OLV时间、麻醉时间(从麻醉诱导到拔出气管导管的时间)；术中晶体、胶体入量,尿量、失血量；术中丙泊酚、舒芬太尼、顺阿曲库铵用量；各组出现SPO2<90%,对非通气肺低流量吹氧、需暂停手术恢复双肺通气的例数；术后发生肺炎、肺不张的例数。术后住院时间。1.5统计学处理应用SPSS13.0统计软件,计量资料用均数±标准差(x±s)表示。患者-般情况的组间比较、组间同一时间点计量资料比较采用独立样本t检验,其余计量资料比较采用单向方差分析(one-way analysis of variance),多重比较采用最小显著差值法(Least-significant difference)。计数资料比较采用X2检验。P<0.05或P<0.01为差异有统计学意义。结果两组患者年龄,体重,身高,手术时间,麻醉时间及失血量差异无统计学意义(P>0.05)。在OLV期间,预处理1组、2组、3组各有1例,OLV 60%氧吸入组有21例患者发生低氧血症,需要把Fi02调整至100%; OLV 60%氧吸入组有2例、预处理后纯氧组有1例、OLV纯氧吸入组有2例患者需要对非通气肺吹氧；OLV60%氧吸入组有1例患者需要间歇双肺通气。各预处理组患者在T2-T5的氧合指数明显高于其余两组患者,T4的proBNP低于其余两组患者。预处理1组、2组和3组患者T4的TNF-α、IL-6低于其余三组患者。各组不同时点的平均动脉压和吸气峰压无统计学差异。OLV 60%氧吸入组有5例、OLV纯氧吸入组有6例、预处理后纯氧组有5例患者发生术后肺不张,预处理1组、2组和3组各有1例患者发生术后肺不张。OLV60%氧吸入组有1例患者出现术后持续漏气。结论以单肺通气预处理后的肺隔离过程中,对肺的缺血再灌注损伤有明显的保护作用,能改善术中及术后的氧合功能,减少促炎因子的释放,术后肺不张发生率低,是有效的肺保护策略。