目前,腋窝淋巴结有无转移仍是乳腺癌患者最重要的预后判断指标。传统的方法是进行腋窝淋巴结清扫(Axillary Lymph Node Dissection,ALND)以获得腋窝淋巴结的状态,从而对乳腺癌患者进行分期和制定治疗方案。然而ALND可造成患者上肢水肿、疼痛、手臂运动功能受损和肩部僵硬等并发症,严重影响患者的生活质量,已逐渐被前哨淋巴结活检(Sentinel Lymph Node Biopsy, SLNB)所替代。许多研究表明,前哨淋巴结(Sentinel Lymph Node, SLN)可以准确地预测早期乳腺癌患者的腋窝状态。若SLN为阴性,则高度提示其他腋窝淋巴结未被累及,患者无需接受进一步的腋窝手术。这样既可以使患者避免ALND所带来的伤害,还可以减轻患者的经济负担；若SLN为阳性,可在术中即行ALND,避免二次手术。作为一项新兴技术,SLN在乳腺癌中的应用仍存在诸多问题,如SLN术中及术后病理检测的最优方法、SLN具体的病理诊断标准、对导管原位癌(Ductal Carcinoma In Situ, DCIS)或导管原位癌伴微浸润(Ductal Carcinoma In Situ with Microinvasion, DCIS-MI)患者是否常规行SLNB、以及如何有效地预测乳腺癌是否具有高SLN转移潜能等。本课题针对以上方面展开研究与讨论,全文共分为三部分。第一部分乳腺癌前哨淋巴结术中分子诊断临床实用性研究目的：(1)探讨GeneSearchTM乳腺淋巴结检测试剂盒(以下简称GeneSearch)在中国人群乳腺癌患者中的临床实用性。(2)探讨One Step Nucleic Acid Amplification(一步核酸扩增法,以下简称OSNA)检测试剂盒在中国人群乳腺癌患者中的临床实用性。方法：(1)选取复旦大学附属肿瘤医院2009年2-6月行SLNB的乳腺癌患者88例,术中送SLN分别行术中细胞印片(Intraoperative Imprint Cytology, IIC)和GeneSearch检测。以术后连续切片结果为金标准,计算GeneSearch检测方法的敏感度、特异性、阳性预测值、阴性预测值及其与连续切片结果的总体符合率,同时与术中细胞印片的结果进行比较分析,评价GeneSearch检测在中国人群乳腺癌SLN诊断中的价值。(2)选取复旦大学附属肿瘤医院2010年3-7月行SLNB的乳腺癌115例,术中送SLN分别行ⅡC和OSNA检测,以术后连续切片的结果为金标准,计算OSNA检测方法的敏感度、特异性、阳性预测值、阴性预测值及其与连续切片结果的总体符合率,同时与ⅡC的结果进行比较分析,评价OSNA检测在中国人群乳腺癌SLN术中诊断中的价值。结果：(1)GeneSearch研究结果：①88例入组乳腺癌患者年龄28-79岁,平均年龄57岁,中位年龄60岁。6例DCIS均未发生SLN转移。12例DCIS-MI中有2例发现SLN转移,且转移类型均为宏转移。66例浸润性导管癌(Invasive Ductal Carcinoma,IDC)中18例发生SLN宏转移,4例发生微转移。1例浸润性小叶癌、2例Paget病及1例实性乳头状癌SLN均为阴性。②88例乳腺癌患者共成功检出225枚SLN,平均2.6枚/人。63例患者未发生淋巴结转移,19例患者出现SLN宏转移,4例患者为SLN微转移,2例患者SLN中出现孤立肿瘤细胞(Isolated Tumor Cells,ITCs);阴性SLN数为189枚(其中5枚为ITCs),宏转移27枚,微转移9枚；③GeneSearch结果显示阴性SLN为189枚,阳性SLN为36枚；阴性患者数65例,阳性患者数23例。GeneSearch对宏转移淋巴结的检测敏感度为96.3%(26/27),对微转移淋巴结的检测敏感度为55.6%(5/9)。对于5枚ITCs淋巴结,GeneSearch检测出2枚为阳性。④基于淋巴结数目,GeneSearch与术后连续切片的总体符合率为95.6%(215/225,95%可信区间：91.7%-97.7%),其敏感度为86.1%(31/36；95%可信区间：69.7%-94.8%),特异性为97.4%(184/189；95%可信区间：93.6%-99.0%),阳性预测值为86.1%(31/36；95%可信区间：69.7%-94.8%),阴性预测值为97.4%(184/189；95%可信区间：93.6%-99.0%)；基于患者数目,GeneSearch与术后连续切片的总体符合率为93.2%(82/88；95%可信区间：85.2%-97.2%),其敏感度为84.0%(21/25；95%可信区间：63.1%-94.7%),特异性为96.8%(61/63；95%可信区间：88.0%-99.4%),阳性预测值为91.3%(21/23；95%可信区间：70.5%-94.7%),阴性预测值为93.8%(61/65；95%可信区间：84.2%-98.0%)。无论基于淋巴结数目还是患者数目,GeneSearch的检测结果与术后连续切片结果比较均显示无统计学差异(P值分别为1.000和0.684),提示GeneSearch能达到与术后连续切片相似的诊断效果。⑤GeneSearch与术后连续切片诊断不一致淋巴结的分析显示,共10(4.4%)枚淋巴结诊断不一致。其中5(2.2%)枚为“假阳性”,其中2枚术后连续切片诊断为ITCs;5(2.2%)枚为“假阴性”,其中4枚术后连续切片诊断为微转移。⑥基于淋巴结数,GeneSearch检测方法与ⅡC总体敏感度的对比显示出统计学差异(86.1%vs72.2%,P=0.039)。⑦SLN转移类型与CK19(γ=-0.830,P=0.000)及mammaglobin (γ=-0.830,P=0.000)的Ct值存在显著负相关性,即转移灶越大相应Ct值越小。(2)OSNA研究结果：①115例入组乳腺癌患者年龄24-80岁,平均年龄50岁,中位年龄50岁。12例DCIS及11例DCIS-MI均未发生SLN转移；83例IDC中18例发生SLN宏转移,7例发生微转移；其他类型乳腺癌中仅一例黏液腺癌发现SLN宏转移。②115例乳腺癌患者共成功检出370枚SLN,平均3枚/每人。89例患者SLN阴性(其中包括1例ITCs),19例患者SLN为宏转移,7例为微转移；因59枚SLN重量<100mg未接受OSNA检测,故仅311枚SLN纳入统计。其中阴性SLN275枚(其中4枚为ITCs),宏转移25枚,微转移11枚。③OSNA结果显示24枚SLN为(++),11枚SLN为(+),4枚SLN为[+(Ⅰ)],272枚SLN为(一)。④基于淋巴结数目,OSNA法与术后连续切片的总体符合率为95.2%(296/311,95%可信区间：91.6%-96.9%),其敏感度为83.3%(30/36；95%可信区间：66.5%-93.0%),特异性为96.7%(266/275；95%可信区间：93.7%-98.4%),阳性预测值为76.9%(30/39;95%可信区间：60.3%-88.3%),阴性预测值为97.8%(266/272；95%可信区间：95.0%-99.1%)；基于患者数目,OSNA法与术后连续切片的总体符合率为87.8%(101/115；95%可信区间：80.1%-92.9%),其敏感度为80.8%(21/26；95%可信区间：60.0%-92.7%),特异性为89.9%(80/89；95%可信区间：81.2%-95.0%),阳性预测值为70.0%(21/30；95%可信区间：50.4%-84.6%),阴性预测值为94.1%(80/89；95%可信区间：86.2%-97.8%)。无论是基于淋巴结数目或是患者数目,OSNA方法的检测结果与术后连续切片结果对比均显示无统计学差异(P值分别为0.607和0.424),提示OSNA方法能达到与术后连续切片相似的诊断效果。⑤共15(4.8%)枚诊断不一致淋巴结,其中6(1.9%)枚为“假阴性”,9(2.9%)枚为“假阳性”。11枚可能是因为转移癌灶的“分布误差”所致。⑥基于淋巴结数目,OSNA检测方法与ⅡC总体敏感度的对比未显示出统计学差异(83.3%vs83.3%,P=0.267)。结论：(1)GeneSearch用于SLN术中诊断可以达到满意的效果,并具有组织利用度高、客观、标准化、重复性高等优点,但在其临床应用中仍面临一些尚待解决的问题,有待于进一步临床研究数据的支持。(2)OSNA用于SLN术中诊断亦可达到满意的效果,也具有组织利用度高、客观、标准化、重复性高等优点,它还可以区分微转移和宏转移。但在其临床应用中仍面临一些尚待解决的问题,有待于进一步的临床研究。(3)GeneSearch与OSNA具有各自的优缺点,但均可有效地诊断SLN,可作为SLN传统病理诊断方法的有益补充。第二部分乳腺癌导管原位中前哨淋巴结活检临床价值的研究目的：(1)研究乳腺DCIS中SLNB的临床价值。(2)研究DCIS-MI中SLNB的临床价值。方法：研究对象来源于复旦大学附属肿瘤医院乳腺癌SLN研究数据库(2005-2011年)。随机抽取85例DCIS及60例DCIS-MI。其中20例(8例为DCIS,12例为DCIS-MI)还进行了GeneSearch检测。评价145例DCIS和DCIS-MI患者肿瘤大小、组织学分级、临床表现、钼靶表现、是否伴有坏死、雌孕激素受体状态等临床病理参数,分析这些参数与SLN转移状态及转移类型的相关性,分析DCIS及DCIS-MI患者中SLNB的意义。结果：(1)85例DCIS均为女性患者。发病年龄23-84岁,平均发病年龄50岁,中位发病年龄51岁。肿瘤最大径0～6cm,平均1.4cm。共成功摘取241枚SLN,平均每个患者摘除3枚SLN。仅一例(1.2%)患者显示出一枚微转移的SLN,对该患者术中行ALND,其15枚腋窝淋巴结均为阴性。另有11例患者还进行了ALND,无一例发现腋窝淋巴结转移。统计学分析未发现SLN转移的危险因素。(2)60例DCIS-MI均为女性患者。发病年龄30-81岁,平均发病年龄52岁,中位发病年龄53岁。肿瘤最大径0-5.5cm,平均2.4cm。两例患者(3.3%)发现SLN宏转移。另有两例患者的SLN发现ITCs。12例患者还进行了ALND,无一例发现腋窝淋巴结转移。统计学分析亦未发现SLN转移的危险因素。(3)GeneSearch检测结果显示8例DCIS均为阴性结果,12例DCIS-MI中有2例为阳性结果。该结果与连续切片的结果完全一致。结论：(1)DCIS及DCIS-MI患者的淋巴结转移率很低,不建议将SLNB作为单纯DCIS患者和DCIS-MI的常规治疗方法。(2)选择性地对一些术前诊断为DCIS的患者行SLNB是必要的。但目前尚无肯定的危险因素用来指示何种术前诊断的DCIS会在术后发现浸润性癌,因此究竟选择哪些DCIS患者接受SLNB还有待我们进一步的研究。(3)对于肿块较大、组织学级别高、H&E上呈现多灶微浸润灶或出现脉管侵犯的DCIS-MI患者可能需要进行SLNB,但还需要大样本量长期随访资料的支持。(4) DCIS或DCIS-MI患者出现转移的淋巴结常为微转移或ITCs,其临床价值还有待进一步的研究。第三部分乳腺癌中aB-晶体蛋白、半乳凝素-7的表达及其与前哨淋巴结转移的相关性研究目的：通过检测各种SLN转移类型乳腺癌原发灶及SLN转移灶中αB-晶体蛋白(aB-crystallin)及半乳凝素-7(Galectin-7)的表达,分析两者与乳腺癌SLN转移的相关性。方法：收集复旦大学附属肿瘤医院2005-2009年具有完整临床病理资料及随访资料的乳腺癌患者174例,所有患者均行SLNB,组织学类型均为浸润性导管癌,非特殊类型。收集其乳腺癌原发灶的石蜡包埋组织、相应正常乳腺石蜡包埋组织及宏转移病例SLN石蜡包埋组织；将石蜡包埋组织制作成组织芯片,免疫组化检测aB-crystallin及Galectin-7的表达。结果：(1)174例乳腺癌均为女性患者,发病年龄28-85岁,平均发病年龄51岁,中位发病年龄51岁。肿瘤最大径0-5.5cm,平均2.2cm。174例患者共摘取484枚SLNs,平均每个患者摘除3枚SLN。其中,宏转移组患者96例,微转移组患者23例,无转移组患者55例(其中包括5例ITCs)。(2) aB-crystallin的表达情况：①96例宏转移患者中共59例(61.4%)为阳性表达。23例微转移患者中8(34.8%)例显示为弱阳性。无转移组中12例(21.8%)显示为弱阳性；②转移(包括宏转移和微转移)组aB-crystallin的阳性率显著高于无转移组(x2=18.045,P=0.000)。宏转移组aB-crystallin的阳性率显著高于无转移组(x2=22.056,P=0.000)；随着乳腺癌组织学级别的升高,aB-crystallin蛋白的阳性率也逐步升高,结果具有统计学意义(x2=7.306,P=0.026)。③68例宏转移病例的SLN转移癌排入组织芯片。aB-crystallin蛋白在转移灶的阳性率显著高于原发灶(86.8%vs61.4%,x2=12.631,P=0.000)。(3)Galectin-7的表达情况：①三类不同SLN转移类型组间Galectin-7的胞质阳性率未显示出明显的差异(x2=2.398,P=0.301),而Galectin-7的核阳性率显著不同。转移(包括宏转移和微转移)组Galectin-7的核阳性率显著低于无转移组(x2=6.959,P=0.008)。分层统计显示宏转移组Galectin-7核阳性率显著低于无转移组(x2=8.882,P=0.030)。②随着乳腺癌组织学级别的升高,Galectin-7的核阳性率在逐步降低,结果具有统计学意义(x2=16.732,P=0.000)。③HER2过表达组及三阴性组的Galectin-7核阳性率低于腔面A型和腔面B型组。④共68例宏转移病例的SLN转移癌排入组织芯片。Galectin-7蛋白在SLN转移灶中胞质表达的阳性强度显著高于乳腺癌原发灶(强阳性病例：54.4%vs35.4%,x2=9.433,P=0.007,精确概率法)。Galectin-7核阳性率显著低于相应宏转移组原发癌的核阳性率(17.6%vs45.8%,x2=14.063,P=0.000)。结论：(1)aB-crystallin在乳腺癌转移组肿瘤原发灶的阳性率显著高于无转移组,而宏转移组SLN转移灶aB-crystallin的阳性率又显著高于原发灶的阳性率,说明aB-crystallin在乳腺癌淋巴结转移中发挥了积极的作用,可作为临床判断乳腺癌恶性程度、转移和预后的重要参考指标。(2)随着乳腺癌组织学级别的升高,aB-crystallin的阳性率也逐步升高。而随着组织学级别的升高,本组病例又显示出SLN的阳性率随之升高的趋势,由此也说明aB-crystallin的高表达可能与乳腺癌淋巴结转移相关。(3)Galectin-7在各转移类型组之间的胞质阳性率未显示出明显的差异表达,而其核是否阳性对淋巴结转移具有提示意义。转移组Galectin-7的核阳性率显著低于无转移组,分层统计宏转移组Galectin-7的核阳性显著低于为无转移组。在宏转移组,其SLN转移癌的核阳性率又显著低于相应原发癌灶。说明早期核内表达的Galectin-7可能是乳腺癌进展的负性调控因子,而Galectin-7核表达的下调很可能是乳腺癌进展的标志。