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目的:观察肺肠型腺癌(PEAC)的临床病理特征,探讨其诊断、鉴别诊断及分子遗传学改变。方法:回顾性分析南京军区南京总医院2006-2011年手术切除的肺腺癌标本245例和苏州市立医院病理科2006-2011年手术切除的肺腺癌标本355例,共600例,按照2011年IASLC/ATS/ERS新分类的诊断标准,重新进行组织学分型,并结合免疫组化及临床影像学资料,从中筛选出PEAC 9例,另外选取南京军区南京总医院相同时期手术切除的经典型肺腺癌,肺转移性结直肠癌以及原发性结直肠癌各20例,作为对照。对所有病例进行临床病理特征观察以及2009 UICC/AJCC/TNM分期,同时运用免疫组织化学EnVision法检测相关抗体(CD7、CD20、TTF-1、napsinA、SP-B、CDX2、villin、MUC2)在各组中的表达情况,并应用直接基因测序法对各组病例进行EGFR18-21外显子、KRAS 12/13、61密码子突变检测,分析PEAC的组织学特征与分子遗传学改变的相关性。同时,对所有患者进行随访,取得资料,结合临床病理资料分析其意义。结果:临床资料:PEAC患者首次就诊时均无结直肠癌病史。通过临床随访调查,所有PEAC患者直至死亡或随访结束时,除肺部肿块外均未发现其他脏器的肿瘤性病变,而大多数转移性结直肠癌患者在就诊时已伴有消化道肿瘤病史,少数就诊时,经消化道内窥镜检查发现同时伴有结直肠肿瘤形成。组织学特征:PEAC呈规则或不规则腺管状排列,局部可形成筛状结构,分化差时可见实性巢团状结构形成。癌组织腺腔内可见大量粉尘状坏死物及显著核碎裂,瘤细胞呈假复层状排列,细胞高柱状,边界尚清,胞质丰富嗜酸,局部可见刷状缘,核大深染,核质比增大。肠型分化组织结构至少占50%。经典型肺腺癌亦可呈腺管状分布,但缺乏典型的肠型分化区域,瘤细胞多为类圆形,胞浆嗜双色性,腺腔内粉尘状核碎裂少见。转移性结直肠癌肿瘤组织与正常肺组织界限较清,缺乏典型贴壁生长结构,瘤组织虽可见大量肠型腺管,但缺乏异质性,即缺乏除肠型腺管以外的组织学结构,常伴有肿瘤性坏死。免疫组织化学结果:所有PEAC病例均一致性表达CK7,部分病例表达TTF-1和/或napsinA和/或SP-B,所有病例均至少表达一种肠型分化指标。经典型肺腺癌除一例表达CK20,其余均只表达肺型免疫标记,即CK7、TTF-1、napsinA或SP-B,相反,转移性结直肠癌和原发性结直肠癌通常只表达肠型分化免疫标记(CK20、CDX2、villin、MUC2)而均不表达肺型免疫标记。分子遗传学改变:9例PEAC均未检测出EGFR及KRAS突变热点发生突变,经典型肺腺癌有6例发现EGFR突变,其中3例为21外显子突变(L858R),2例为E19缺失突变(E746-A750),1例为E20突变形式(T790M);1例发生KRAS 12密码子突变,突变形式为G12V。转移性结直肠癌及原发性结直肠癌均无EGFR突变。2例转移性结直肠癌检测出KRAS突变且均为12密码子(G12C)突变;4例原发性结直肠癌发生KRAS突变,分别为3例12密码子突变(G12D)和1例13密码子突变(G13D)。结论:(1)PEAC是2011年新分类首次独立出来的一类浸润性肺腺癌的变型,虽为少见类型,但其与转移性结直肠癌在临床表现、生物学行为、治疗及预后有很大差异。本文报道9例PEAC,以进一步加深对其临床病理特征的认识。(2)PEAC与经典型肺腺癌以及转移性结直肠癌因其发生部位均为肺部且组织学形态极为相似,在常规检查难以作出诊断时,免疫组化有辅助意义。我们对国内外正在使用的和最新报道的抗体进行了综合评价,其中CK7、CK20、TTF-1、napsinA、CDX2、villin、SP-B以及MUC2在肿瘤的鉴别诊断中有较大意义,另外,详细临床病史资料以及影像学资料对PEAC的鉴别诊断有重要作用。(3)PEAC未发现EGFR及KRAS常见位点的突变,首次从分子遗传学角度提示我们PEAC可能是不同于经典型肺腺癌发病机制的一类变型,进一步说明将其独立归类的必要性、合理性。